內科 Case 55-高點醫護網
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篇名
內科 Case 55
說明
今日案例：
左手掌近大姆指部位麻木、肌肉萎縮、無力約2年。
敘述
C/O：左手掌近大姆指部位麻木、肌肉萎縮、無力約2年。

P/I：阿才，30歲男性木工，有左手掌近大姆指部位(thenar)麻木感，伴肌肉萎縮和無力近2年；症狀在過去2年內並無顯著的惡化，神經反射正常。
請問
一、初步診斷是？
二、該病需與哪些疾病相鑒別？
解答
一、正中神經病變(median nerve lesion)
二、鑑別診斷：
　　(A) 肌萎縮性脊髓側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)
　　(B) 慢性炎症性脫髓鞘多發性神經病變(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIPD)
說明
　　正中神經由臂叢的lateral cord 與 medial cord(C6~T1)組成，支配旋前圓肌(Pronator teres)、橈側屈腕肌(FCR)、各指屈肌(FDS及FDP)、掌長肌(palmaris longus)、拇短展肌(.abductor pollicis brevis)、拇短屈肌(flexor pollicis brevis)、拇指對掌肌(opponens pollicis)。主要功能是前臂旋前(forearm pronation)和屈手腕(wrist flexion)、屈指(fingers flexion)。若正中神經損傷或病變，可出現所支配區域運動及感覺障礙。此外，正中神經富含交感神經纖維，損傷後易發生燒灼性神經痛。
運動障礙 上臂受損→
所支配的肌肉完全麻痹 		(1) 前臂不能旋前
(2) 屈腕力道減弱
(3) 拇指、食指和中指不能屈曲，握拳無力
(4) 拇指、食指也不能過伸
(5) 拇指不能對掌和外展
(6) 大魚際肌萎縮
(7) 手指持物困難
前臂中下1/3損傷 僅限於拇指外展、屈曲和對掌等動作障礙
感覺障礙 (1) 橈側手掌
(2) 拇指、食指、中指掌面，無名指橈側半
(3) 食指、中指末節背面
腕隧道症候群 腕隧道內壓增高時，可導致走行其間的正中神經麻痹，出現橈側三個手指的感覺障礙、疼痛，魚際肌萎縮癱瘓
臂叢5大分支整理　重要！
神經 源自 皮支分部 肌支分部 損傷後果 其他重點
腋神經 posterior cord 肩關節、肩部皮膚(前臂上外側皮神經) 三角肌(Deltoid muscle)、小圓肌(teres minor) 當肱骨外科頸骨折、肩關節脫位時，上臂無法外展，形成“方肩”；皮支分佈區域感覺障礙 與旋肱後動靜脈伴行，之後穿過四邊孔，繞肱骨外科頸至三角深面
肌皮神經 lateral cord 前臂前外側皮膚(前臂外側皮神經) 上臂肌前群，如喙肱肌(coracobrachialis)、肱肌(brachialis)、肱二頭肌(biceps brachii) 皮支分佈區域感覺障礙；無法 elbow flexion 穿過喙肱肌，在肱二頭肌與弓肌之間下行
橈神經 posterior cord
(最粗大) 		手背橈側一半、橈側 2 根掌骨間的背面 上臂和前臂肌後群(如 triceps brachii、anconeus、supinator、brachioradialis、橈側腕長伸肌(ECRL)等前臂外在肌(the extensor muscles of the forearm) 當肱骨中下 1/3 交界處骨折時，容易造成無法 wrist extension，表現為抬高前臂時出現垂手(drop hand)；當橈骨頸骨折，損傷深支時，無法 fingers extension 及伸腕力道減弱
  1. 在肱骨外上髁前方分為淺支(屬於皮支)與深支(又稱骨間後神經，屬於肌支)等兩終支
  2. 橈神經在上臂發出 3 個皮支：臂後皮神經、臂下外側皮神經、前臂後皮神經
  3. 肱深動脈(profunda brachii artery)與橈神經伴行，並行於橈神經溝(groove)
正中神經 臂叢的內、外側束組成
(lateral cord + medial cord) 		手掌橈側部(第 1、2 蚓狀肌及魚際肌)；橈側 3 個半手指的掌面及其中節與遠節指背面的皮膚
  1. 前臂肌前群
    (但尺側屈腕肌(FCU)、肱橈肌(brachioradialis)，及屈指深肌(FDP)尺側半除外)
  2. 手指外側肌群
    (拇短展肌、拇短屈肌、拇指對掌肌，但不包括拇收肌 AdductorPollicis)
Wrist flexion 力道減弱；無法 1st 及 2nd finger flexion；無法拇指對掌；魚際肌 atrophy，表現為猿手(Ape hand)；皮支分佈區感覺異常
  1. 正中神經在上臂無分支
  2. 支配魚際肌，但配拇收肌除外，拇收肌由尺神經支配
  3. 通過腕管(Capal tunnel)
尺神經
(在上臂無分支) 		medial cord 手掌尺側半；尺側 1 個半手指掌面；手背尺側半；尺側 2 個半手指背面
  1. 正中神經分佈以外的前臂肌前群，如尺側屈腕肌(FCU)
  2. 手內側群肌，如小指對掌肌(opponens digiti minimi)、小指屈短肌(flexor digiti minimi brevis)、小指展肌(abd. digiti minimi)
  3. 手中間群肌，如蚓狀肌(Lumbricalis) 與骨間肌(Interossei)
  1. 屈腕(Wrist flexion)力道減弱；4th 及 5th 手指無法 DIP flexion；拇指無法內收(thumb adduction)；小魚際肌萎縮(atrophy)、骨間肌萎縮、各指無法相互靠攏，各掌指關節過伸等爪型手(claw hand)型態
  2. 手掌與手臂內側緣皮膚感覺喪失
  1. 肱骨內上髁後方的尺神經位置表淺，常於此處檢查尺神經
  2. 尺神經易受損部位在：肱骨內上髁後方、橈側屈腕肌(FCU)兩起奌之間或碗豆骨橈側
關鍵詞
正中神經病變、肌肉萎縮、神經病變、腕隧道症候群、運動障礙、肌萎縮性脊髓側索硬化症、病例分析
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