內科 Case 53

今日案例： 患者38歲，G2P1。平常月經規律，無痛經。

C/O：反覆下腹痛一個月，加重2天。

P/I：患者38歲，G2P1。平常月經規律，無痛經。一個月前下腹部出現隱痛，2天前腹痛加重，伴發熱、頻尿、性交痛等情況入院檢查。

PE：婦科理學檢查見陰道通暢，可見黃色膿性分泌物；宮頸靡爛，cervical motion tenderness (+)；子宮前位，大小正常，壓痛(+)；雙側附件增粗，輕壓痛。

Lab：CBC/DC：WBC11500/mm3，N72%，Hb 12.5 g/dL；Urine routine：WBC滿視野；CA125：360u/l；血HCG正常。CRP 10.1 mg/dL

婦科超音波(gynecologic ultrasound)：子宮前位，大小正常，內膜輕度炎症表現；雙側卵巢囊性腫塊，左右分別是3cm及4cm；雙側輸卵管增粗。 一、本病例初步診斷是？
二、應該與哪些疾病鑒別呢？
三、如何治療？ 一、初步診斷：盆腔炎
二、鑒別：
　　1、卵巢腫瘤；
　　2、子宮內膜異位症；
　　3、盆腔結核；
三、治療：以抗生素治療為主，如藥物治療無效、膿腫持續存在或破裂，則行手術治療。 　　臨床上，按照疾病的病程，盆腔炎(PID)一般可以分為急性及慢性兩類。慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，導致病程遷延所致。盆腔炎主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔結締組織炎。

　　在美國，每年約有75萬名婦女得有此病，其中超過10萬女性因此不孕。PID原因包括感染、產後(postpartum)或流產後(postabortal)胎盤殘留、IUD等原因。關於PID的致病原主要是通過陰道、宮頸等上行感染，常見由性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)病原體、需氧菌、厭氧菌引起。性傳播感染病原体如Neisseria gonorrhoeae、Chlamydia trachomatis是主要致病原；一項研究指出，無症狀PID患者中約10%是Chlamydia trachomatis及65% Neisseria gonorrhoeae感染所致；此外，MCV和Mycoplasma也是部分PID的病原體。

	Chlamydia	N. gonorrhoeae	Streptococcus	Candida albicans
分類	原核細胞型	奈瑟菌屬	化膿性細菌	真菌
G 染色	陰性	陰性	陽性	---
致病物質	內毒素樣毒性物質	菌毛、內毒素、 IgA1 蛋白酶、外膜蛋白	菌體胞壁、鏈球菌溶血素、致熱外毒素、侵襲性酶	細胞壁糖蛋白、假菌絲、酯酶
疾病	沙眼、泌尿生殖道感染、呼吸道感染	淋病、泌尿生殖道感染、淋菌性結膜炎	化膿性感染、猩紅熱、泌尿生殖道感染	CNS 、皮膚、泌尿生殖道感染

　　當一名婦女具有以下症狀：如發燒、下腹部疼痛(lower abdominal pain)、性交痛(painful intercourse)、陰道分泌物(discharge)增多、月經不規則(irregular menstrual bleeding)、排尿困難、尿痛、痛經、噁心或嘔吐，同時出現陰道後穹隆觸痛、有下生殖道感染的證據和宮頸抬舉痛(cervical motion tenderness)時，應高度懷疑盆腔炎，其陽性預測值高達90%。若診斷困難時，可進行腹腔鏡(Laparoscopic identification)檢查。

最低診斷標準 (minimun criteria)	子宮壓痛 附件壓痛 宮頸舉痛
支援診斷的附加條件 (additional criteria)	口腔溫度≧38.3 ℃ 宮頸或陰道黏液膿性分泌物 陰道分泌物顯微鏡檢查： WBC↑ ESR↑ CRP↑ 實驗室檢查：證實宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染
特異標準 (specific criteria)	子宮內膜活檢：證實子宮內膜炎 經陰道超音波或 MRI：輸卵管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫物； 腹腔鏡檢查：發現輸卵管炎

　　以抗生素治療為主，必要時如藥物治療無效、膿腫持續存在、膿腫破裂可行手術治療。

　　抗生素治療都必須對Neisseria gonorrhoeae和Chlamydia trachomatis有效，包括cefoxitin或cefotetan 加上doxycycline，clindamycin加上 gentamicin，ampicillin及sulbactam加上 doxycycline，ceftriaxone或cefoxitin加上 doxycycline。

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