內科 Case 51

今日案例： 76歲女性，反覆性腹脹、腹痛2個月，無排便及肛門排氣3天。

C/O：76歲女性，反覆性腹脹、腹痛2個月，無排便及肛門排氣3天。

P/I：76歲，一位住在安養院的Parkinsons disease女性患者，過去2個月反覆性腹脹腹痛，常在排出大量氣體及水便而緩解；近幾天腹脹加重，已3天沒排氣、排便，伴噁心而入院檢查。

PE：BT: 36.7 ℃，PR: 90 bpm，RR: 20 /min，BP:135/70mmHg。

KUB：可見 Coffee bean sign
一、主要診斷為何？
二、此種疾病的病因為何？
三、該疾病如何治療？ 一、乙狀結腸扭轉(Sigmoid volvulus)。
二、病因包括：Parkinsons disease、Alzheimer disease、paralysis、multiple sclerosis、pseu-dobulbar palsy及aging等常臥病在床患者，或長期服用神經性精神藥物。
三、硬式乙狀結腸鏡復位併肛管減壓治療。症狀無法改善並反覆發作，可以做乙狀結腸切除併腸吻合手術。 　　大腸阻塞是腹痛的原因之一，其中又以大腸癌(52%)為首因，大腸扭轉(10%)第二，第三是憩室炎(diverticulitis)。大腸扭轉發生在乙狀結腸是最常見的(70%)，一是因為乙狀結過長，二是因腸系膜基部過狹，以致容易發生扭轉。大腸扭轉因國家﹑地區之不同，其發生率及發生之部位皆有明顯之不同。我國乙狀結腸扭轉比率要較美國明顯偏高，男：女=2 : 1，好發年齡多為老人，平均67歲。因乙狀結腸擴大而導致腸壁血液供應不足，引起突然發作的腹部絞痛、腹脹、便秘，嚴重時可進一步發生絞扼，甚至壞死(gangrene)、穿孔(perforation)，死亡率極高，可達50%。保守治療無效者，嘗試以直腸鏡作還原，效果不佳者，只好行乙狀結腸吻合術---將乙狀結腸移出腹膜外(又稱Mikulicz術式1) exteriorizing the diseased area, suturing efferent and afferent limbs together, and closing the abdomen around them, after which the diseased part is excised; 2) at a later time, cutting the spur with an enterotome and closing the stoma extraperitoneally)、乙狀結腸固定術、或是切除後予以末端結腸造口術。

　　乙狀結腸扭轉(Sigmoid volvulus)的KUB典型表現可見結腸脹大，形成bent inner tube或omega loop；loop的凸面朝向右上腹部，結腸狹窄段形成鳥喙狀(birds beak-like)則指向阻塞處。

關於在本疾病的治療上，一般有以下看法：

1. 非手術治療：
   在大腸沒有壞死情況，先以硬式乙狀結腸鏡作還原，肛管減壓；但因容易復發，仍建議應儘早行乙狀結腸切除術。一般認為，術前正確診斷後 行肛門減壓術，可避免 緊急剖腹手術，降低死亡率。
2. 剖腹探查：
   1. 若發現大腸壞死，則不要行扭轉復位，而是以哈特曼氏手術(Hartmanns operation) 方法將壞死的大腸段切除，Anderson 發現，哈特曼氏手術方法切除壞死大腸段之病例的死亡率最低；
   2. 若大腸沒有壞死，則可先將乙狀結腸用絲線固定於左腹壁上，但因扭轉容易復發，故建議在 2 週後再剖腹探查，並將過長的乙狀結腸切除，一勞永逸。

   【註】	特曼氏手術(Hartmanns operation)：將大腸遠端封閉後放在骨盆腔內，而將近端拉出來做人工造口，半年後再行關回。

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