內科 Case 49

今日案例： 72 歲女性，胸悶後意識喪失10 分鐘，醒後至醫院住院。

C/O：72歲女性，因胸悶後意識喪失住院。
P/I：72 歲女性，胸悶後意識喪失10 分鐘，醒後至醫院住院。隔日清晨患者又發生意識喪失，手腳抽筋，忽之不應，血壓測量不到，心音聽不到。EKG如下所示(圖摘自考選部)：
一、該患者診斷考慮為？
二、病因？
三、進一步治療方案？ 一、初步診斷：尖端扭轉型室速（TdP）
二、病因 (詳見下方說明)
三、進一步治療方案 (詳見下方說明) 　　尖端扭轉型室速(Torsades de pointes (TdP) is a French term that literally means "twisting of the spikes)在1966年由法國Dessertenne首次提出(first described by Dessertenne in 1966)，是多形性的心室頻脈的一個特殊類型。發作時QRS波群的振幅與波峰呈週期性改變，就好像圍繞等電位線連續扭轉而得名(polymorphic ventricular tachycardia with a characteristic illusion of a twisting of the QRS complex around the isoelectric baseline)。其發生機理與折返(reentry)有關，因心肌細胞傳導緩慢、心室再極化不一致引起。患者容易突發血壓下降而造成暈厥(associated with a fall in arterial blood pressure, which can produce syncope)，可進展為心室顫動和猝死(degenerate into ventricular fibrillation, leading to sudden death)。EKG特徵：常由長間歇後舒張早期室性早搏(RonT)誘發，頻率約200～250次/分，QT interval>0.5sec，病理性T-Uwave明顯(prolonged QT intervals and pathologic T-U waves may be seen in the ECG)。一般而言， QT interval延長程度與發生TdP風險成正相關，風險＝1.052 X，X(毫秒/10)表示QT延長的程度。 　　病因可為先天性因素(即腎上腺素能依賴性TdP)及後天因素。後者可包括：

藥物	ⅠA或Ⅲ類抗心律失常藥物(Class IAor Ⅲ antiarrhythmics)，如 Procainamide、Quinidine、Sotalol、Amiodarone 抗躁症、抑症藥，如Lithium、citalopram(Celexa) 吩噻嗪(phenothiazines) 胃腸動力藥(gastrokinetic drug)，如cisapride(Propulsid) 抗嘔吐藥ondansetron (Zofran) 如clarithromycin (Biaxin) or haloperidol (Haldol) 合併fluoxetine (Prozac), cimetidine (Tagamet)、葡萄柚一起用(fluoxetine (Prozac), cimetidine (Tagamet)是p450抑制物) Methadone、Chloroquine、Erythromycin
電解質紊亂	腹瀉、低鎂、低鉀、低鈣 (diarrhea、hypomagnesemia、hypokalemia、hypocalcemia)
房室傳導阻滯	第三度房室傳導阻滯 (AVB)
顱內病變	如蛛網膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage)
其他	營養不良(malnouri tion)、長期酗酒 (chronic alcoholics)、缺氧 (Hypoxia)、酸中毒 (acidosis)、心臟衰竭 (heart failure)、左室肥大 (left ventricular hypertrophy)

　　首先給予靜脈注射硫酸鎂(infusion of magnesium sulfate)，也可試用Ib類抗心律失常藥物，如利多卡因(Lidocaine)、苯妥英鈉(phenytoin)，之後使用Isoprenaline(可縮短Q-T interval)及unsynchronized cardioversion。先天性long QT-interval syndrome治療應首選β blocker，但一切藥物治療無效，則只能做埋藏式心臟復律除顫器(Implanable Cardioverter Defibrillator，ICD)。

尖端扭轉型室速、TdP、心室頻脈、心律失常、心室再極化、心室顫動、病例分析研究室