內科 Case 48

今日案例： 小陳，40歲男性，因“手易麻木、高血壓一年，味覺變差、蛋白尿一個月”就診。

　　小陳，40歲男性，一年前無誘因出現頭痛、手易麻木、怕冷而就診，查血壓150/95mmHg，醫師給予Novasc降壓藥長期治療。一個月前因味覺變差，尿蛋白(++)，全身乏力而至健診中心做體檢。

理學檢查：
T 36.7 ℃，P 66次/分，R16次/分，Bp125/80mmHg，顏面部略浮腫，舌大，皮膚略乾燥，頭髮稀疏，甲狀腺正常大小。
Lab：
血液常規：Hb 63g/dL↓，RBC2.14*1012/L↓，MCV及MCH正常。
尿液常規：PH5.3↓，PRO(++)。
血脂檢查：CHO 205mg/dl，TG235 mg/dl↑，LDL205 mg/dl↑，HDL28 mg/dl↓。
腎功能：BUN157 mg/dl↑，Cr 4.5 mg/dl↑，UA10 mg/dl↑。
肝功能：GOT及GPT正常，CK1314u/l↑，LDH347u/l↑，r-GT↓，T-Bil及I-Bil低於正常值。CRP0.06 mg/dl。 一、此患者的初步診斷？
二、需要做哪些進一步檢查以明確診斷？ 一、診斷：疑似原發性甲狀腺功能減退
二、為明確診斷，需要進一步做以下檢查：

1. 血清 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，必要時可做 TRH 興奮試驗；尿 GFR、Ccr；血清 PRL；
2. 甲狀腺超音波檢查、EKG、CXR UCG；
3. TGAb、TPOAb、胃壁細胞抗體；

　　甲狀腺功能減退起病隱匿，許多患者缺乏特異性症狀。主要表現在代謝率減低和交感神經興奮性下降為主。長期甲狀腺素低下可影響全身各器官，包括：

1. 甲狀腺：腫大或萎縮；
2. 外觀及皮膚：表情淡漠、反應遲鈍；皮膚乾燥粗糙、臉面浮腫(由於粘多糖浸潤，使面部和眼眶腫脹)、毛髮稀疏乾枯，眉毛外1/3脫落；指甲變薄、變脆；畏寒肢冷，嚴重者可出現下肢非凹陷性粘液性水腫。由於胡蘿蔔素沉積在上皮層脂肪部，常有胡蘿蔔素血症，手掌和足底特別明顯；
3. 呼吸：舌大，可以出現睡眠呼吸暫停；
4. 心血管：活動耐量減低，Hypertension、EKG異常(如包括bradycardia、lead low voltage、P-R interval elongation、T wave inversion等)。嚴重可出現心臟擴大、心包積液、心臟衰竭；
5. 消化道：味覺差、腸蠕動減弱，易出現便秘，液體滯留體，體重增加。因胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少；30%胃壁細胞抗體陽性，可出現惡性貧血；
6. 血液：多見正細胞、正色素性貧血，原因不明(即Hb及RBC下降，而MCV及MCH正常)，HCT降低；有時婦女月經過多可以是低色素，有時惡性貧血之故，出現大細胞性貧血
7. 肌肉與神經：因蛋白質基質沉澱在腕與踝韌帶周圍，壓迫神經，導致腕-跗管症候群，容易手腳麻木；此外，神經反射時間延長→肌肉收縮明顯，但鬆弛緩慢
8. 泌尿：可出現Proteinuria，Cr及BUN↑，造成CRF。
9. 生殖：性慾望下降，婦女常有月經過多。
10. 內分泌：血糖常偏低，糖耐量曲線常低平。可能出現甲狀腺功能低下－原發性腎上腺功能低下(即Schmidt syndrome)，有些患者可合併DM
11. 其他：CHO、TG、LDL、CK、LDH、UA等皆↑；原發性甲狀腺功能減退患者，血清可能會PRL↑

　　血清TSH是診斷原發性甲狀腺功能減退最簡單、最敏感的試驗，TSH↑是原發性甲狀腺功能減退早期表現。血清TT4和FT4↓早於TT3及FT3，rT3↓。

診斷最重要的是鑒別原發性甲狀腺功能減退與繼發性之間的差別：

1. 繼發性甲狀腺功能減退：由於下丘腦―垂體病變所致。皮膚蒼白，毛髮乾燥，但不粗糙；舌大不明顯；心包無滲出液，低血壓；因為同時伴有腎上腺功能不足和GH缺乏，所以常常出現低血糖。女性閉經，而非月經過多
2. 繼發性甲狀腺功能減退：血TSH↓；血清膽固醇不增高。其他垂體激素↓

原發性甲狀腺功能減退、交感神經、胡蘿蔔素、心臟衰竭、原發性腎上腺功能低下、睡眠呼吸暫停、甲狀腺素低下、病例分析