內科 Case 47

今日案例： 患者，男，60歲，因無痛性血尿3天就診。

C/O：患者，男，60歲，因無痛性血尿3天就診。

P/I：60歲男性患者，無痛性血尿3天入院。既往曾泌尿道感染，是一名印刷廠退休員工。理學檢查：體溫37.2℃，腎區無叩擊痛。超音波檢查示：膀胱腔內見一1.0*1.0cm大小腫物。

1. 診斷是什麼？
2. 診斷標準為何？
3. 常見併發症有哪些？

1. 初步診斷：膀胱癌。
2. 一般血尿時最常做的檢查包括：尿液檢查、ＩＶＰ、膀胱鏡檢查。
3. 常見併發症包括：無菌性腦膜炎(Aseptic meningitis)、腦膜腦炎、腦炎(Encephalitis)、睾丸炎、卵巢炎、神經性耳聾

　　膀胱癌是泌尿系統常見的惡性疾病，60歲以上男性多見，男:女= 2.7:1。根據行政院衛生署統計，台灣每年發生率每十萬人2.29人，死亡率每十萬人1.91人，復發率70%。一般膀胱癌最先的臨床表現是無痛性血尿。年齡45歲以上，無意中尿液檢查出現鏡下血尿(microscopic hematuria)者，則有10％是有膀胱癌的可能；當嚴重肉眼血尿(gross hematuria)患者中有20%是膀胱癌。

1. 抽煙(Tobacco smoking)，膀胱癌中有超過50%男性及1/3女性患者有吸煙史(smoking is associated with over half of bladder cancer cases in men and one-third of cases among women) 長期暴露在化學染劑、皮革、橡膠、染髮劑等物質職業工人(Occupations at risk are bus drivers, rubber workers, motor mechanics, leather (including shoe) workers, Hairdressers)
2. 反覆膀胱感染、血絲蟲病、結石
3. 砷中毒
4. 常吃醃漬、發酵、碳烤食物

　　間歇性無痛性血尿(占90%)通常是首先出現的症狀，呈現鮮紅，出現1~2天後消失數週，之後可出現頻尿、尿痛(pain during urination, frequent urination)、會陰或腹股溝區酸痛，嚴重時血塊堵住尿道而無法小便，當腫瘤侵犯到輸尿管而引起阻塞，可產生腎水腫、腰痛。 　　一般有血尿時最常做的檢查包括尿液檢查、靜脈腎盂造影 (ＩＶＰ) 及膀胱鏡檢查。 其他尚可以下檢查：

觸診	腹部觸診、肛門指診、陰道檢查
尿液檢查	可用以明確或鑑別以下幾種情況： (1) 泌尿道是否有感染； (2) 血尿的程度； (3) 若是腎炎，則有紅血球圓柱體 (cast) ； (4) 若懷疑是血絲蟲病所致，則可能有蟲卵； (5) 細菌培養； (6) 結核菌檢查
尿細胞學檢查	觀察尿液中是否有癌細胞。細胞學檢查特異性很強，但敏感性不高 (Cytology is very specific but suffers from low sensitivity)，也就是說，檢查結果若是 negative ，也不能排除膀胱癌的診斷
腫瘤標誌物	如human complement factor H-related protein、high-molecular-weight carcinoembryonic antigen(CEA)、 nuclear matrix protein 22 (NMP22)
膀胱鏡 + 切片	確實檢查膀胱癌的位置、大小，並同時作切片後病理學檢查來確診(The gold standard for diagnosing bladder cancer is biopsy obtained during cystoscopy)，也可藉膀胱鏡做膀胱沖洗細胞學檢查。顯微鏡觀察取下組織，最常見的癌組織是移形上皮癌(transitional cell carcinoma)(90%)，鱗狀細胞癌僅占6%，罕見腺癌。
靜脈腎盂攝影(IVP)	將顯影劑由靜脈注入體內，再利用X-ray來檢查腎臟、輸尿管及膀胱，一方面可對尿道結石及泌尿系統疾病做鑑別，另一方面可瞭解膀胱腫瘤的位置、大小，以及是否有尿路梗阻
CXR	檢查肺部異常，如膀胱癌細胞已侵犯至膀胱的肌肉層，則可能轉移至肺部
CT	可顯示膀胱及鄰近器官，如輸尿管、淋巴結及盆腔臟器的異常情況
MRI	可檢查輸尿管、淋巴結及盆腔臟器的異常；也可顯示膀胱壁變厚的部分
骨掃描	癌細胞已侵犯至膀胱肌肉層時，則可能轉移至骨骼

　　分期需依據腫瘤部位、大小、擴散等條件(The following stages are used to classify the location, size, and spread of the cancer, according to the TNM staging system)。疾病預後與腫瘤分期有很大的關連性。

stage	侵犯組織深度及其它部位	治療
第0期	癌細胞局限於黏膜層，尚未侵犯肌肉層 (Cancer cells are found only on the inner lining of the bladder)	以經尿道切除手術或電燒即可，最好在膀胱內藥物灌注(如 BCG 或 Valrubicin ，後者可用於 BCG 治療無效時)；並且建議每 3 個月追蹤膀胱鏡檢查，2 年後改每半年檢查一次，再 2 年後改為每年檢查一次
第1期	癌細胞侵犯到黏膜下層，但尚未侵犯到尚未侵犯肌肉層 (Cancer cells have proliferated to the layer beyond the inner lining of the urinary bladder but not to the muscles of the urinary bladder)	同上所述 (Superficial tumors can be "shaved off" using an electrocautery device attached to a cystoscope . Immunotherapy in the form of BCG instillation is also used to treat and prevent the recurrence of superficial tumors ) ； Instillations of chemotherapy , such as valrubicin (Valstar) into the bladder can also be used to treat BCG-refractory CIS disease when cystectomy is not an option
第2期	癌細胞侵犯至膀胱壁肌肉層 (Cancer cells have proliferated to the muscles in the bladder wall but not to the fatty tissue that surrounds the urinary bladder)	經尿道能完全切除腫瘤，且病理結果顯示癌細胞分化良好，則可採取第 1 期時的治療與追蹤，倘若切除不完全或癌細胞分化不良，則須採取第 3 期的治療方法
第3期	癌細胞已侵犯至膀胱壁肌肉層，且深入膀胱周圍的脂肪層，並可能擴散到附近器官，如陰道、子宮、攝護腺，但未擴散到淋巴結 (Cancer cells have proliferated to the fatty tissue surrounding the urinary bladder and to the prostate gland, vagina, or uterus, but not to the lymph nodes or other organs)	內視鏡手術已無法完全切除腫瘤，必須改採以其他綜合治療，包括放射線治療、化學藥物治療、手術治療。手術治療則以膀胱切除，再以一段大腸或小腸來取代膀胱的手術方式進行 (Tumors that infiltrate the bladder require cystectomy . In some cases, a substitute bladder (a neobladder) from a segment of intestinal tissue can be created)
第4期	癌細胞深入膀胱壁各層，並擴散到腹腔、轉移到淋巴結(最常見是 Hypogastric lymph node)或遠處器官(骨、肺)(Cancer cells have proliferated to the lymph nodes, pelvic or abdominal wall, and/or other organs)	以放射線治療或化學藥物治療 (A combination of radiation and chemotherapy can be used to treat invasive disease)

膀胱癌、泌尿系統、血尿、泌尿道、輸尿管、結核菌、輸尿管、膀胱腔、病例分析