內科 Case 15

今日案例： 某女，24歲，C/O：轉移性右下腹痛1hr ...

　　某女，24歲，轉移性右下腹痛1、0hr，伴發熱38.8 °C，嘔吐一次，急診理學檢查發現右下腹部肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，以Bcburney point為最明顯，未摸到腫塊，gurgling sound 10-15次/分。抽血WBC 24,000/mm3 ，Hb 16g/dL；尿常規(-)糞便常規：稀水樣，RBC1~2/HP，WBC3~5/HP。 一、此患者的最初診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要哪些進一步檢查？
五、治療的原則是什麼？

1. 疑似急性闌尾炎
2. 診斷依據
   (1) 青年女性，急性起病，發病 1 小時。
   (2) Symptom 有轉移性右下腹痛、發熱、嘔吐。
   (3) Sign 有右下腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，以 Bcburney point 最明顯。
   (4) 血 WBC 增高。
3. 需與一下疾病等鑒別：
   (1) 急性盆腔炎
   (2) 尿路結石感染
   (3) 急性胃腸炎、細菌性痢疾
4. 為明確診斷，需要進一步做以下檢查：
   (1) 複查糞便常規、血液常規、尿液常規，檢查肝功能；
   (2) 超音波：查看回盲區，闌尾形態。
5. 治療原則：
   (1) 抗感染治療；
   (2) 開腹探查、闌尾切除術。

　　今天的複習重點就是闌尾炎，這回主要分三部分來複習，分別是闌尾的解剖學知識、急性闌尾炎以及瞭解一下特殊類型的闌尾炎。首先，為了激發一下大家的學習熱情，我們上上歷史課吧！原來一百多年前它已經走進歷史舞臺了呢！
　　1886 年哈佛大學的病理學教授 Fitz 發表論文《蚓狀闌尾穿孔感染的診斷和治療》。
　　1888 年，美國 Charles McBurney 施行第一例闌尾切除術，1、889 年發表相應的論文。
　　首先，總結一下闌尾與考試有關的引用解剖學知識，大家注意這部分重點。

一、闌尾靜脈
　　闌尾炎症經過闌尾靜脈→ 回結腸靜脈 →腸系膜上靜脈→門靜脈→肝臟，故闌尾炎可引起門靜脈炎，嚴重也可致肝膿腫，這個案例中為什麼下一步要查肝功能呢？大家明瞭了吧。
二、闌尾動脈
　　屬於終末動脈，是回結腸動脈的分支，因此急性闌尾炎容易導致闌尾壞疽與穿孔。
三、闌尾的神經支配
　　由交感神經支配，傳入的脊髓節段為第 1、0、1、1、胸節(T1、0、T1、1)，故起病時，可出現肚臍周圍(為第 1、0 脊神經所分佈)牽涉痛，經過一段時間(6-8hr)，闌尾炎症刺激壁層腹膜，可引起右下腹痛，這就是闌尾炎的典型腹痛表現，這也是轉移性右下腹痛的發病機理。

　　人為什麼易得闌尾炎呢？因為闌尾具有容易發病的因素：包括開口小；系膜短；淋巴豐富容易發生堵塞；蠕動緩慢；血液供應差等。病因除了因為闌尾管腔阻塞，也可能是細菌入侵，或者是鄰近炎症蔓延。
　　至於急性闌尾炎有哪些病理類型？即急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等等。
　　急性闌尾炎的最後結果有三種可能：炎症消退、局限化、擴散。

現在重複一下闌尾炎的臨床表現及鑒別診斷，大家在臨床中常碰到。

symptom	腹痛：陣發性，持續性，轉移性： 不同位置的闌尾可引起不同部位的疼痛，不同病理類型的闌尾炎疼痛程度不一。 胃腸道症狀及全身反應
sign	右下腹壓痛； 腹膜刺激徵； 右下腹腫塊； 其他可協助診斷：結腸充氣試驗，腰大肌試驗，閉孔內肌試驗，直腸指檢。

【註1】	腰大肌試驗(+)：提示闌尾位置較深，闌尾位於腰大肌前方、盲腸後位或腹膜後位。
【註2】	結腸充氣試驗(Rovsing sign)(+)：急性闌尾炎時可陽性，但陰性不能排除診斷。
【註3】	閉孔內肌試驗(+)：提示闌尾位置較低，闌尾靠近閉孔內肌。

鑒別診斷
普外科疾病鑒別	胃十二指腸潰瘍穿孔； 急性膽囊炎； 急性胰腺炎； 結腸腫瘤梗阻； 回腸憩室穿孔； 急性腸梗阻。
內科疾病鑒別	右下肺炎； 急性胃腸炎； 節段性腸炎、腸結核。
泌尿道疾病鑒別	輸尿管結石； 右腎盂炎症。
婦產科疾病鑒別	右側附件炎，盆腔炎； 宮外孕； 卵巢疾病。
小兒科疾病鑒別	腸系膜淋巴結炎； 腸套疊； 腸痙攣。

　　治療上包括手術治療與非手術治療。非手術治療適用於單純性闌尾炎、急性闌尾炎早期、其他嚴重疾病不能耐受手術者。手術治療則適用於大多數闌尾炎的治療。
　　急性闌尾炎的併發症有哪些呢？腹腔膿腫；內、外瘻管形成；門靜脈炎。
　　闌尾切除術後併發症有哪些呢？出血；切口感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘻。
　　最後，我們稍微瞭解一下其他一些特殊類型的闌尾炎吧，這不是考試的重點，順便提一下吧，包括有新生兒闌尾炎、小兒闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、AIDS ∕ HIV 感染病人的闌尾炎以及慢性闌尾炎。

右下腹痛、急診理學、腹部肌緊張、腫塊、闌尾炎、胃腸炎、盆腔炎