內科 Case 16

今日案例： 患者，服藥水自殺，C/O：半小時前出現腹痛、噁心、嘔吐，吐出物有大蒜味 ...

　　患者 1 個小時前與人爭吵後服 1 瓶某種藥水自殺，半小時前出現腹痛、噁心、嘔吐，吐出物有大蒜味，後逐漸出現神志不清，急診送院。現病人大小便失禁，出汗多。以往身體健康，無昏迷史。
　　理學檢查：T 36.9 ℃ ，P 62 次 / 分， R 32 次 / 分 , BP110/ 80m mHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓上眼眶有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，瞳孔呈針尖狀，對光反射極弱，口腔流口水，雙側肺部叩診清音，且較多哮鳴音(wheezing)和散在濕羅音(wetrales)。 一、此患者的最初診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要哪些進一步檢查？
五、治療的原則是什麼？

1. 疑似急性有機磷農藥中毒
2. 診斷依據：
   (1) 腹痛、噁心、嘔吐、大汗等，並快速神志不清；嘔吐物有大蒜味；
   (2) 理學檢查發現肌肉顫動，瞳孔呈針尖狀，對光反射減弱，流口水，兩肺wheezing和散在 wet rales，HR↓
3. 需與以下疾病鑒別：
   (1) 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷；
   (2) 其他急性中毒：安眠藥等中毒；
   (3) 腦血管病
4. 為明確診斷，需要進一步做以下檢查：
   (1) 血膽鹼酯酶活性
   (2) 血氣分析
   (3) 血常規、肝腎功能、血糖、血電解質
5. 治療原則：
   (1) 迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉
   (2) 解毒藥物—膽鹼酯復活劑---Pralidoxime Iodide；等抗膽鹼藥---atropinic
   (3) 對症治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機器通氣等

　　有機磷吸收的途徑為胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜等。
　　正常人體內Ach被AChE分解，有機磷(orgnaophosphorus)進入身體以後，抑制AChE的活性，使Ach在體內堆積，則出現下列臨床表現：
1. M 樣症狀：與 Atropinic 作用相反的症狀，列表如下：
2. N 樣症狀：肌纖維顫動(面部、眼瞼、舌頭、四肢以及全身橫紋肌)；
3. CNS 症狀：頭痛頭暈、乏力、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。

	M 樣症狀	Atropinic 作用
眼	流淚(lacrimation)	眼乾無淚
鼻	流涕	無涕
口	流口水(sialorrhea)	口乾(Dry mouth)
皮膚	多汗(hyperhidrosis)	乾燥(drying)
大便	失禁(incontinence)	便秘(constipation)
小便	失禁	滯留(retention)
支氣管	支氣管痙攣(bronchospasm)	分泌物少
胃腸	蠕動快	蠕動慢
瞳孔	縮小(針尖大)	散大
心率	減慢	增快

治療是考試重點。以前在農村上會，急性有機磷中毒很常見，這些是常識，必須掌握，大家記住。

1. 首先要迅速清除毒物，立即離開現場，脫去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛髮、指甲，用清水、2% Sodium Bicarbonate 溶液洗胃(但 Metrifonate 禁用)，或用 1/5000 過錳酸鉀溶液(liquor potassic permanganate)洗胃(但 parathion 禁用)。
2. 應用 atropinic 及膽鹼酯酶復活劑。對症治療包括有保持呼吸道通暢，維持心肺功能。

【註1】	阿托品化表現 — 瞳孔較前擴大，口乾，皮膚乾燥，顏面潮紅，心率加快，肺部濕羅音消失。 阿托品中毒表現 — 瞳孔明顯擴大，神志模糊，煩躁不安、抽搐、昏迷、尿滯留。

自殺、無昏迷、肌肉顫動、針尖狀、有機磷、M樣症狀、過錳酸鉀