輕鬆醫下－胃潰瘍穿孔

輕鬆醫下－胃潰瘍穿孔 某醫院急診室送來一位病人。醫生見病人痛得厲害，就給他服了 一片止痛藥，可是病人仍疼痛不止。 家屬問：“藥為什麼不見效？” 醫生一邊診斷一邊說：“噢，原來他患的是胃潰瘍穿孔，止痛片可能從穿孔的地方漏出去了……”

　　胃潰瘍（gastric ulcer，GU）向深部發展，可穿透胃的漿膜層，稱為胃潰瘍穿孔。根據臨床表現可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型取決於穿孔的部位，其次取決於潰瘍發展的進程與周圍組織器官的關係。

1. 急性穿孔：常位於胃前壁，發生穿孔後胃內容物漏入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎；
2. 亞急性穿孔：潰瘍很小或很快被堵塞，尤其是在空腹時發生，腹腔污染僅限於右上腹部，其過程介於急慢性穿孔之間者；
3. 慢性穿孔：胃後壁的潰瘍深至漿膜層時已與鄰近的組織或器官發生粘連，或被包裹在小網膜囊內；穿孔時胃內容物不流入腹腔；又稱穿透性潰瘍。

1. 有刺激胃酸分泌增加或降低黏膜保護的因素：如進食煙、酒、濃茶、咖啡或刺激性食物；
   服用損傷胃粘膜的藥物（如Asprin、水楊酸製劑、GC等），情緒過度激動或過度疲勞等。
2. 胃內壓力增大：如暴食或從事重體力勞動，可因胃內壓力突然增高而引起胃壁薄弱處穿孔。
3. 潰瘍活動期未接受有效治療而任其發展。

　　胃潰瘍穿孔的口徑以3~6mm多見。潰瘍穿孔一般多位於幽門附近小彎側；穿孔引起的腹膜炎的炎症的範圍與程度取決於穿孔的大小，內容物注入腹腔的量與性質，以及患者的體質與反應性強弱有關。潰瘍穿孔如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反應；如穿入小網膜腔，由於漏出量很少，經網膜包裹後形成小網膜腔膿腫。

1. 腹痛：突然發生的劇烈腹痛是潰瘍穿孔的最初、最經常、也最重要的症狀，穿孔時疼痛最初開始於上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續性，但也有陣發性加重。根據胃內容物在腹腔擴散的量和方向的不同，疼痛可轉移於右肩、右肩胛下方或背部，疼痛很快擴散至全腹部。
2. 休克症狀：初期常有，主要是腹膜受刺激後引起的神經性休克，待腹膜反應性大量滲出液中和消化液後，隨疼痛的減輕，休克症狀往往自行好轉。病情發展至細菌性腹膜炎或腸麻痹時可再次出現中毒性休克現象。
3. 噁心、嘔吐：早期為放射性，嘔吐後腹痛不減輕；待發展為彌漫性腹膜炎時，可出現腸麻痹，此時嘔吐加重，同時有腹脹、便秘等症狀。
4. 觸痛：早期可能局限於上腹部或偏右上腹，有時右下腹也明顯，但不久觸痛可遍及整個腹部，腹壁反跳痛也常明顯。
5. 腹肌緊張：由於腹膜受刺激致腹肌呈所謂的“板樣強直性”。
6. 腹腔遊離氣體：是診斷潰瘍穿孔的有力證據，體檢時約有75%患者可發現肝濁音界縮小或消失。
7. 其他：發熱、脈搏增快、WBC↑等現象，腹膜大量滲出液在腹腔積液超過500ml時，叩診呈移動性濁音。

　　亞急性穿孔的臨床症狀一般較輕，肌緊張限於上腹部，壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍可以聽到腸鳴音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛，而程度較過去為重，且局限於一個小的範圍；上腹部有局限性深壓痛。 　　根據症狀和體徵，90%的病例診斷並不難，但少數患者既往無潰瘍病史，故不管有無潰瘍病史，只要有突然的上腹部劇痛、腹膜刺激征、肝濁音界縮小或消失等典型症狀時要高度懷疑胃潰瘍穿孔。可進一步完善各項檢查，包括：

1. X-ray：對診斷胃潰瘍穿孔可以提供直接證據。75%~80%的病例能看到橫膈下有遊離氣體存在。
2. 實驗室各項檢查：WBC計數增多，PMN增多；Hb和RBC count因有不同程度的脫水，亦有升高。診斷性腹膜穿刺，抽出的液體做顯微鏡檢查，如見滿視野的WBC或膿細胞（pyocyte），說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃穿孔。

　　治療原則主要是禁食、早期手術、預防休克、抗感染等。

1. 禁食：一旦確診，即禁任何飲食，包括各種藥物，目的是儘量減少胃內容物及胃內分泌。
2. 止痛：由於潰瘍穿孔的疼痛劇烈難忍，一旦確診可肌注Demerol止痛。
3. 胃腸減壓：及早放置胃管，抽取胃內容物以減輕胃腸道壓力，防止外溢至腹腔而繼續污染
4. 靜脈輸液
5. 抗感染
6. 抑制胃酸分泌，最主要措施之一，酸刺激是潰瘍穿孔者腹部劇烈疼痛及腹膜炎發生的最主要病理機轉。PPI與somatostatin的使用，使潰瘍病穿孔的治療病死率大大降低。
7. 手術治療
   適應症：
   (1) 年齡在45歲以上、潰瘍病史5年以上；
   (2) 有出血史或再次穿孔；
   (3) 飽餐後發生的穿孔；
   (4) 穿孔後就診不及時；
   (5) 一般情況差，血壓、脈搏不穩定或有休克及明顯中毒症狀的；
   (6) 合併有出血或幽門梗阻；
   (7) 經非手術療法效果不佳或病情更趨惡化者。
   
   手術方式有：單純修補縫合術、胃大部切除術、各種迷走神經切斷術。
   A. 胃大部切除術機轉：
   (1) 切除了胃體大部，因parietal cell和chief cell數量減少，使得胃酸和pepsinogen分泌大為減少；
   (2) 切除了胃竇部，消除了Gastrin引起的胃酸分泌，使胃酸分泌減少；
   (3) 切除潰瘍好發部位；
   (4) 切除了潰瘍本身。
   B. 迷走神經切斷術機轉：
   (1) 消除了神經性胃酸分泌；
   (2) 消除了迷走神經興奮引起的Gastrin釋放所致胃酸分泌；
   (3) 降低了分泌胃酸的腺體對Gastrin的敏感性；
   (4) 降低了胃的張力和蠕動。

從前胃潰瘍穿孔是潰瘍的常見併發症之一，然而新藥（特別是H+Pump inhibitor，PPI）的使用之後，胃潰瘍穿孔的發生率較前明顯減少，亦即在潰瘍穿孔前大多已得到有效治療。

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