重症肌無力的臨床診斷方法

　　重症肌無力是因體內產生一種Ach receptor的抗體，導致receptor破壞與數目減少，進一步使神經-肌肉間的傳導功能受損。重症肌無力的臨床診斷方法有數種，您可參考瞭解。 　　門診時常有眼科因「眼皮下垂」、「看不清楚」而轉診來神經科的病患，當醫師告知他們可能患有重症肌無力(myasthenia gravis)時，患者往往會不知所措與恐慌。

　　神經肌肉傳導異常疾病(neuromuscular transmission diseases)中就屬重症肌無力是最常見。發生率約為1/7500，女性發病年齡多為20-30歲，男性50-60歲，男:女=2:3，可有家族史。然而一般患有其他自身免疫病，或服用D-penicillamine者，也有較高罹患此病的機率。 　　正常情況下，運動神經上的動作衝動到達軸突末梢時，細胞外Ca2+會流入細胞內，促使末梢釋放Ach，然後和突觸後膜上receptor結合後，開啟Na+ channel，肌肉內進行一系列生化反應，引起骨骼肌收縮。

　　Lindstrom在1973年發現了抗Ach受體的自體抗體(AchR抗體)，四年後Engel年證實在患者骨骼肌的突觸後膜上有immune complex沈積。AchR抗體和突觸後膜上Ach receptor結合後，活化complement system，形成membrane attack complex，阻斷神經肌肉間的訊息傳遞，破壞Ach receptor。 　　主要臨床症狀為近端肌肉對稱性無力感，容易疲憊、眼皮下垂(內直肌受累最為常見)、複視、口齒不清、吞嚥困難、手腳無力、頸部下垂，症狀下午加重，但適當的休息或睡眠後可獲得改善。若影響呼吸肌時，則容易發生呼吸衰竭。

測試方法	機轉	測試過程
Edrophonium test (Tensilon R)	Edrophonium 是一種膽鹼酯酶(cholinesterase)抑制劑，可減少 Ach 分解，↑ [Ach]，以改善肌無力症狀 【註】 部分運動神經元疾病或周邊神經病變測試後也會出現改善情形，因此本方法只能當作輔助診斷	以測量眼瞼下垂患者的上下眼瞼間距(palpebral fissure distance)或以患者說話咬字清晰度或吞嚥改善程度為衡量標準。 (1) 第一次先 edrophonium 2m g iv 　　　　　　 30~60sec 後無改善 　　　　追加 3mg iv 　　　　　　 30~60sec 後仍無改善 　　　　5mg iv 結束 (2) 第二次 5mg iv 後，症狀明顯改善或副作用 ↑ 　　　　　　　 　　　　　 停止試驗
重覆刺激試驗 (Repetitive stimulation test)	遠端肌肉與近端肌肉各取其一進行測試。以 3 Hz 的頻率刺激，神經末梢 Ach 釋放後而[Ach] ↓ 【註】 最常測試的近端肌肉是 Trapezius 或 Deltoid ，而遠端肌肉是 Abductor pollicis brevis 或 Abductor digiti minimi	在第 2 次刺激時複合肌肉動作電位(CMAP)開始減少，第 5 次刺激時達到最大減幅，第 6~10 次因神經末梢利用貯存的 Ach ，故 CMAP 減幅會略微回升，形成一「 U 」字形態。減幅 >10% 為有意義的下降 postexercise facilitation：讓患者作等長肌肉收縮 30 秒後，立即重覆刺激試驗→由於 Ca 大量流入軸突，Ach 釋放↑→ CMAP 減幅反應明顯改善(repair of decrements) postexercise exhaustion：2 min 後重覆刺激，由於 Ca 2+ 開始流回至細胞膜外，造成 Ach 的釋放↓→ CMAP 減少幅度會變得更大
單纖維肌電圖 (single-fiber electromyography)	正常 NMJ 的每個肌纖維產生動作電位的時間各不相同，稱 jitter。當神經肌肉傳導異常時，jitter 呈現異常增加。一組(多次刺激一條肌纖維的) jitter 平均值稱平均連續時間差(MCD)，當取得 20 組 MCD 後算出平均值，稱平均 MCD，代表整塊肌肉 jitter。最常被測試肌肉是 extensor digitorum communis，單組 MCD 正常值 <55 μ sec，20 組平均 MCD<35 μ sec 為正常 【註】 此法靈敏度最高，但專一性不高，因為周邊神經病變、運動神經元病變、肌肉病變等， jitter 皆有增加現象
血清免疫學法 -- 血清抗 Ach 受體(=AchR 抗體)	利用經同位素標定的雨傘節蛇毒(2-bungarotoxin)和人類 AchR 結合，經放射免疫分析法(radioimmuno assay, RIA)，測定血清中 AchR 抗體濃度。此法是專一性最高的檢查。但抗體濃度的高低與症狀嚴重度相關性不高
影像學檢查	有 10~15% 可合併胸腺瘤，70% 有良性胸腺增生，故每位患者皆必須接受胸部 CT 檢查以排除胸腺腫瘤

重症肌無力、神經肌肉傳導異常、自體抗體、呼吸衰竭、血清免疫學、影像學檢查、Ach receptor、臨床醫學資訊館