H1N1新型流感

　　2009年3月底，墨西哥爆發H1N1新型流感疫情以來，已經導致數千人感染。目前WHO也已把全球流感大流行警告級別提升至最高等級第6級。流感病毒甲型Ｈ１Ｎ１到底有怎樣的特性，人們對它已有哪些瞭解？另外還有哪些未解之謎呢？

　　早在西元前5世紀，希波克拉提斯( Hippocrates )就曾觀察到一個疾病，表現為發燒、咳嗽與肌肉痠痛，伴有倦怠感。在十四～十五世紀時的義大利，認為此疾病是隨星座起落而流行，故描述其為influence of the stars；義大利文「influentia」，表示一種神祕、超乎自然、影響力大的疾病，但在那個時代，仍然對這個疾病的真兇是何方神聖還一無所獲。直至1933 年，英國的Wilson Smith等人自患者身上分離出A型流感病毒；1940年Burnet發現流感病毒可在雞胚中生長，增強對流感病毒瞭解，並發展出有效的疫苗後，才降低了疾病的感染率及死亡率。 　　最早流感病毒在1901年由雞瘟中被分離出來，而1931年分離出豬流感病毒。

　　流感病毒共有8段基因，可以製造出11種病毒蛋白質，其中兩個「醣蛋白」—血球凝集（haemagglutinin，HA）和神經胺酸（neuraminidase，NA），具有「抗原性」，會引起的宿主產生相應的抗體。科學家則根據不同的抗原、抗體反應，找出不同型的病毒株。以A型流感病毒為例，因HA及NA的不同，進一步定出不同的「亞型」—H1N1，就是第1型HA及第1型NA的組合；H2N2禽流感，則為第2型HA及第2型NA的組合，依此類推。至於A型流感病毒有多少種亞型呢？目前為止，發現至少有16種HA與9種NA，所以有100多種不同的A型流感病毒亞型。

　　科學家指出，此次新型A 型 H1N1流感病毒，推測由豬傳染給人的，因為新型A 型 H1N1流感病毒基因是由北美禽流感病毒、北美豬流感病毒、歐亞豬流感病毒及人類流感病毒的四個基因片斷組成。此外，根據研究，此次新型A 型 H1N1流感病毒對Amantadine已出現抗藥性，但對Tamiflu還未具抗藥性。 　　根據文獻記載，流感大流行最早在1556年；最嚴重的是發生在1918～19年的西班牙流感 (H1N1)，當時造成全球約5千萬人死亡；1957年的亞洲流感(H2N2)也造成約100萬人死亡；1968-69年香港流感(H3N2)造成約75萬人死亡。最近一次是2009年3月底，在墨西哥出現的，死亡率估計有6%。

1. 潛伏期：最可能是1-4天。
2. 傳染途徑：依目前現有資料顯示，H1N1新型流感病毒的傳播方式主要是經由飛沫傳播。至於H1N1新型病毒是否會經由眼、結膜或胃腸道而感染，由於資料有限，則尚未明確。
3. 傳染期：病人可以傳播新型流感病毒的時間長短仍不明確。一般認為是被感染者在發病前1天～發病後7天內最具傳染性。兒童傳染期通常較成人傳染期為長，約10天左右，也是造成流感傳播的主要來源。而且燒退後仍具有傳染性。

　　流感病毒經由呼吸道進入人體後，首先侵犯呼吸道的纖毛柱狀上皮，並在此大量複製、繁殖，造成上皮細胞壞死、脫落、粘膜下出血及水腫，引起一系列上呼吸道症狀；向下侵及肺泡，出現纖維蛋白性滲出物，鏡下可見大量「中性顆粒細胞」及「單核細胞」浸潤。若引起繼發性「細菌性肺炎」時，則在痰液中可以找到大量「膿細胞」及「致病菌」。 　　輕症之病患會出現畏寒、發熱、極度倦怠感、頭痛、上呼吸道症狀（咳嗽、咽喉痛）、肌肉關節痠痛、嘔吐、腹瀉等。理學檢查，扁桃體腫大、肺部有囉音，CXR可能發現肺部陰影。 　　在診斷方面，無法依症狀來研判是哪一種流感。依據WHO在2009年7月10日所公佈之新型流感確定病例的定義為：在實驗中經下列任何一項檢測陽性，則確診為H1N1新型流感病毒感染。包括：

1. PCR
2. 病毒培養
3. H1N1新型流感病毒中和抗體4倍上升者

　　新型流感的併發症與一般流感相似，如鼻竇炎、中耳炎、肺炎、氣喘、心肌炎、心包膜炎、肌肉炎、腦炎等疾病、中毒性休克症候群、繼發性細菌性肺炎或敗血症等。部分病患臨床情況突然快速惡化，通常是在症狀出現後第5～6天。

　　好發族群包括：5歲以下的兒童；65歲或以上的老人；孕婦；有慢性心肺血管疾病、肝腎疾病、代謝疾病的成人和兒童；使用免疫抑制的成人和兒童；護理之家和其他慢性照護機構住民。長期服用阿斯匹靈的兒童和青少年，以及感染流感病毒後可能併發Reye syndrome的高危險族群者。

1. PCR
2. 病毒培養
3. H1N1新型流感病毒中和抗體4倍上升

　　美國疾病管制局(CDC)發表最新的流感用藥治療指南指出：目前FDA通過的抗流感藥有四種 : amantadine(PK-MerzR )、rimantadine、oseltamivir (TamifluR )、zanamivir。當症狀開始前48小時內使用其中一種，均可以減少流感病程1-2天。amantidine或 rimantadine用於預防流感，Tamiflu或zanamivir用於治療。對1歲以上的兒童，可以使用amantadine或Tamiflu。目前也只有Tamiflu可同時治療A strain和B strain，Qd，連用7天。zanamivir可用於大於7歲的兒童，而rimantadine則不建議使用於13歲以下的兒童。副作用為胃腸道反應。

　　WHO表示，有潛在疾病的民眾並不一定會造成嚴重感染，但是新型流感重症病例中有6成民眾，之前確實罹患其他疾病，特別是糖尿病或與肥胖有關的疾病，而其餘重症病例都是健康的兒童及成人（通常在50歲以下）。另外，對於沒有併發症的H1N1新型流感病患，無須以Tamiflu抗病毒藥物治療，因為這些病患大部分都會在1週內完全康復；然而建議Tamiflu應該治療罹患嚴重疾病或病情惡化的病患、潛在疾病之孕婦、以及5歲以下病患等高風險族群。

　　關於台灣Tamiflu之健保給付規定：

1. 符合「類流感」病例之定義，且經快速篩檢，驗出A型流感病毒抗原陽性之病患，併於症狀發生前48小時內開始內使用Tamiflu。
2. 快速篩檢呈陰性反應或未進行快速篩檢之類流感患者，若出現肺炎傾向或併發症，也可以Tamiflu治療。

   【註】	類流感病例通報定義需同時符合下列三項條件： (1) 突然發病(耳溫≧38℃)及呼吸道症狀。 (2) 有肌肉痠痛、頭痛、極度倦怠感其中一種症狀。 (3) 需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎。

　　目前專家建議以疫苗作為防治之武器。強調勤洗手，尤其兒童，更應養成良好衛生習慣，提倡呼吸道衛生及咳嗽禮節，生病時應在家休息，儘量避免外出，有感冒症狀應戴口罩，並及時就醫。

　　H1N1新型流感疫苗預計11月下旬開始接種，接種對象的優先順序為：
　　醫療及防疫相關人員→ 孕婦→ 1~6歲之學齡前兒童→ 重大疾病（7歲以上）→ 國小學童（7~12歲）→ 國中生→ 高中生→ 19~24歲族群→ 5歲以上患有心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群→ 25~49歲健康成年人→ 50~64歲健康成年人→ 65歲以上長者。

　　但各位，您有沒有覺得施打疫苗的順序是否應該將「5歲以上患有心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群」順序往前挪移呢？因為WHO表示新型流感重症病例中，有6成民眾是伴有罹患其他疾病，特別是糖尿病或與肥胖有關的疾病。
　　一分健康一分金，千金難買健康身，您說對吧！另外，如要明年要參加醫師考試的各位， H1N1是今年大事，所以我覺得，明年出題的機會蠻大的，千萬要注意喔！

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