高點醫護網

篇名
小兒科-猩紅熱
重要考點
猩紅熱好發於學齡前幼童,是A群乙組溶血性鏈球菌引起的兒童常見呼吸道傳染病。是經由飛沫傳染之法定傳染病的一種,傳染性甚強,尤其是在人多及密閉空間內最容易發生傳染,好發在冬、春季。典型者以發燒、咽痛、草莓舌、全身皮疹、皮疹消退後可有脫皮為特徵。治療首選Benzylpenicillin。一般在抗生素治療24小時後就不具有傳染力
說明
前言
  A群乙組溶血性鏈球菌(β-hemolytic group A Streptococcus)又稱為化膿鏈球菌(Streptococcus pyogenes),是一種常見的化膿性G+。猩紅熱(Scarlet fever)是由A群乙組溶血性鏈球菌引起的兒童常見呼吸道傳染病。本疾病在臨床上以發燒、咽痛、草莓舌、全身皮疹以及皮疹消退後可有脫皮為常見特徵。如果不認真徹底治療,有可能引起急性風濕熱、風濕性心臟病,急性腎絲球腎炎等併發症。

  20世紀40~60年代,小兒猩紅熱是一種非常嚴重的法定傳染病,當時不僅發病率高,併發症多,死亡病例多。自從Benzylpenicillin 廣泛使用以後,猩紅熱發病率下降,重型病例明顯減少,臨床表現多較輕,治療後恢復快且併發症也少了。
感染免疫與猩紅熱的關係
  A群乙組溶血性鏈球菌感染身體後,身體獲得antibacterial immunity和antitoxic immunity。antibacterial immunity相對較弱,維持時間短,而antitoxic immunity較強,維持時間長,甚至可持續終身。A群乙組溶血性鏈球菌有80餘個血清型,當身體感染後,獲得的antibacterial immunity的每個血清型之間並沒有交叉免疫性;而且,不同血清型所分泌的紅疹毒素至少有5種不同類型,不同類型的紅疹毒素刺激身體所獲得的antitoxic immunity也無交叉免疫性。因此,目前認為兒童可以多次發生猩紅熱。

  只有當身體同時缺乏antibacterial immunity和antitoxic immunity時,A群乙組溶血性鏈球菌感染身體後才可能發生猩紅熱。如果身體處在antitoxic immunity存在情況下,感染該菌則引起鏈球菌咽峽炎或扁桃腺炎(tonsillitis)。所以,臨床上鏈球菌咽峽炎和扁桃腺炎比猩紅熱常見。

  另外,葡萄球菌性猩紅熱(staphylococcal scarlet fever)是由金黃色葡萄球菌釋放紅斑毒素引起,全身中毒症狀重,發亮的紅斑及明顯脫屑為特徵,表現很像猩紅熱,注意鑑別。
臨床表現
  猩紅熱潛伏期通常2~7d,潛伏期可無任何臨床表現,也可能有輕微乏力、精神不繼、全身不適(general malaise)、咽喉疼痛等。潛伏期未經治療,傳染期可達10~20天,典型臨床表現包括急性咽峽炎(acute angina) 或扁桃腺炎,猩紅熱皮疹。
臨床表現過程分三個期:
  1. 前驅期(1~2d)
      由於病原已經在咽峽、扁桃腺處開始大量繁殖和產生毒素,患兒會有發燒、畏寒、全身不適、咽喉疼痛。部分患兒可有嘔吐、腹痛、腹瀉,扁桃腺充血水腫或膿性滲出,舌乳突增生隆起,呈現草莓舌(myrica tongue)特徵。
  2. 出疹期(3~5d)
       上述症狀更加嚴重,且又由於大量紅疹毒素進入血液中,導致毛細血管擴張,真皮層充血發紅,引起皮膚廣泛、彌漫性充血性皮疹,皮疹間無正常皮膚,皮疹不高出皮面,最常見發生先後部位在頸部→軀幹(胸部、腋窩)→四肢(手肘、腹股溝及大腿的內側)不出現面部皮疹,但臉部會發紅。

       除了典型的草莓舌(myrica tongue)體徵之外,還有口周圍蒼白(circum-oral pallor)、帕氏線(pastia line,在手肘摺皺處有時成線狀紅疹,稱之)、皮膚劃痕徵(+)。由於有炎症細胞浸潤和上皮細胞沿毛囊周圍堆積,高出皮面、紅色、堅實像粟粒子樣散佈於充血性皮膚上,稱之為粟粒疹(acne albida)。有時由於皮膚不清潔或汗腺分泌旺盛,致使毛孔阻塞、形成汗皰,散佈於充血性皮疹上,稱汗皰疹(pompholyx) (典型猩紅熱皮疹)。猩紅熱皮疹致使患兒皮膚劇烈瘙癢
  3. 恢復期(約7d)
       出疹期後,全身中毒症狀逐漸好轉,體溫漸正常,最後發生皮膚脫皮。脫皮過程可持續 2~4 週,尤其在指尖處脫皮最明顯先出疹的地方,先退疹。病情越重,皮疹越重,最後的脫皮亦越重。
併發症
  猩紅熱併發症有:中耳炎、頸部淋巴結炎及鼻竇炎等;致療不徹底則可造成風濕熱、風濕性心臟病或腎絲球腎炎。
臨床診斷
  當符合下列任2項時,即可確立為猩紅熱:
  1. 出現下列症狀:急性發燒、咽痛或皮膚感染炎症,出現典型的皮疹及脫皮現象。
  2. 最重要的實驗室檢查是扁桃腺、喉頭或皮膚分泌物培養出A群乙組溶血性鏈球菌。
  3. 血清中鏈球菌抗體會明顯上升。
鑑別診斷
  1. 外科性猩紅熱:患者的皮膚上膿胞或傷口是由會產生紅疹毒素的Streptococcus或staphylococcal aureus感染引起的,也會造成皮膚紅疹,但不會像一般猩紅熱時出現的咽喉或扁桃腺的變化。
  2. 葡萄球菌性猩紅熱(staphylococcal scarlet fever)是由staphylococcal aures釋放紅斑毒素引起,全身中毒症狀重,發亮的紅斑及明顯脫皮為特徵,表現很像猩紅熱,注意鑑別。
  3. 傳染性紅斑(erythema infectiosum):常見於春季的4~12歲兒童,潛伏期為5~14天。可能致病菌是Human parvovirus。主要是面部有蝶形水腫性、邊界清楚的紅斑;全身症狀輕微,如低熱、咽痛、眼結膜及咽部充血。皮疹首先出現在面頰部,2天後逐漸在軀幹、臀部及四肢出現對稱性、邊界清楚的花邊狀或網狀斑丘疹,為本病特徵;皮疹不發生於口唇周圍。皮疹消退後不脫皮。預後良好。
治療
  1. 猩紅熱的抗菌治療越早越好,首選Benzylpenicillin或benzathine penicillin(屬長效型penicillin),IM或IV,療程10d。研究表明,療程5d,有20%患者咽部病原未能完全清除;療程7~10d時可達100%。對Penicillin過敏者可改用Erythromycin、Clindamycin或Cephalosporin。
  2. 除抗生素治療之外,對症治療和支持治療對病情的恢復也有幫助,如止癢、超音波霧化(ultrasonic nebulization)、補充足夠維生素、水、電解質等。
  3. 按相應併發症處理。
預防
  消除傳染原、切斷傳播途徑和預防A群乙組溶血性鏈球菌所致的咽峽炎是嚴以預防猩紅熱的根本方法。目前尚無對猩紅熱的免疫疫苗,對密切接觸的患兒,使用Benzylpenicillin、Clindamycin或Erythromycin有短暫的保護作用。
相關考題
1.下列何疾病在發病後期最少出現手指、腳趾脫皮(desquamation)的現象?< 96-2-31 >
  1. roseola
  2. scarlet fever
  3. Kawasaki disease
  4. toxic shock syndrome
解答:A

2.7 歲男孩,三天前開始發高燒、倦怠,同時在臉部、軀幹及四肢出現網狀紅斑,臉部的病灶如圖所示(省略,請參考考選部網站),則男孩最可能之診斷為: < 97-1-41 >
  1. 麻疹(measles)
  2. 川崎氏症(Kawasakis disease)
  3. 猩紅熱(scarlet fever)
  4. 傳染性紅斑(erythema infectiosum)
解答:D

3.承上題,此疾病最可能之致病原為: < 97-1-42 >
  1. Human parvovirus
  2. Human herpes virus
  3. Human papillomavirus
  4. Human immunodeficiency virus
解答:A

4.一位一歲二個月男童持續發燒六天,有草莓舌與雙側頸部淋巴結腫大,身上出現許多針頭至豌豆大小稍微突起之紅斑,發燒在第六天消退後,手指尖端開始出現脫皮。上述臨床表現中,那一點不符合猩紅熱的典型臨床表現,而比較符合川崎病的表徵? < 99-1-27 >
  1. 年齡
  2. 草莓舌
  3. 皮膚紅斑外觀
  4. 手指脫皮
解答:A

5.一位五歲女童7天前於左小腿前側開始出現紅腫,經過4天cephalexin治療,紅腫現象逐漸擴大且有化膿現象(圖省略)。2天前開始發燒,全身出現許多針頭大小紅疹,手掌與腳掌紅腫,嘴唇發紅乾裂,左側鼠蹊部淋巴結腫大。最可能的診斷為: < 99-1-78 >
  1. Kawasaki disease
  2. streptococcal scarlet fever
  3. staphylococcal scarlet fever
  4. Vibrio vulnificus infection with toxicoderma
解答:C

6.承上題,這位女童接受下列那一種治療最可能有效? < 99-1-79 >
  1. intravenous immunoglobulin
  2. high dose penicillin G
  3. cefotaxime
  4. vancomycin
解答:D
關鍵詞
小兒科、小兒猩紅熱、呼吸道傳染病、飛沫傳染、風濕性心臟病、紅斑毒素、Benzylpenicillin、臨床醫學教室


  • 1

  • 2

  • 3

  • 4

  • 5