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篇名
內科-地中海型貧血
重要考點
地中海貧血是因為珠蛋白基因缺陷,使血紅素中的珠蛋白肽鏈中的一種或幾種合成減少或者不能合成,從而導致血紅素的組成成分改變。
說明
定義
  地中海貧血 (Thalassemia) 是因為珠蛋白基因缺陷使血紅素中的珠蛋白 鏈中的一種或幾種合成減少或者不能合成,從而導致血紅素的組成改變,又稱海洋性貧血,屬遺傳性貧血。 貧血原因主要由於紅血球破壞加速,存活日減短,此溶血發生於骨髓內或其他器官,尤其是脾臟內。由於破壞的增加,間接刺激造血,使骨髓組織異常擴充,導致骨髓變形;骨髓外造血機能異常增加,造成肝脾腫大。
  此病高發地區是地中海沿岸(如 Italian, Greece, Iran, southern part of the Soviet Union, India, Egypt) 及東南亞各國。WHO 估計,僅地中海地區就大約有 20 萬純合子β-地中海型貧血患者。
分型及臨床表現
一、β地中海型貧血
重型
(Cooley 貧血)
  1. 患兒出生時無症狀,3~12 個月出現貧血、面色蒼白、肝脾腫大、黃疸、發育不良,症狀隨年齡增長日益明顯。
  2. 地中海特殊面容:頭顱變大、眼距增寬、馬鞍鼻(saddle nose)、前額部與上頜部突出顯注;蒼白的臉色加上顏面顱骨變形,即為臨床上常見的「庫裏氏臉型」
  3. 骨骼變形是由於骨髓代償性增生導致骨髓腔變寬擴充所致。
  4. 外周血象呈小細胞低色素性貧血,出現異形、靶形、碎片紅血球、有核紅血球;HbF 含量明顯增高,大多 > 0.40,這是診斷的重要依據
中間型 輕至中度貧血,患兒大多可存活至成年。
輕型
  1. 無症狀或輕度貧血,一般在調查重型患者家族史時發現。
  2. HBA2含量增高(0.035~0.060),這是本型特點
二、α地中海型貧血
靜止型
  1. 無症狀,紅血球形態正常。
輕型
  1. 無症狀,紅血球形態有輕度改變,紅血球滲透脆性↓;Heinz body(+)。
  2. 患兒臍血 Hb Barts含量為 0.034 ~ 0.140,於生後6個月則完全消失。
中間型
(HbH 病)
  1. 出生時無明顯症狀,嬰兒期以後逐漸出現貧血、疲乏無力、肝脾腫大、輕度黃疸;年齡較大者可出現類似重型β地中海型貧血的特殊面容
  2. 合併呼吸道感染或服用氧化性藥物、antimalarial drug 等可誘發急性溶血而加重貧血,甚至發生溶血危象(hemolytic crisis) 。
  3. 出生時血液中含有約 0.25Hb Barts 及少量 HbH ;隨年齡增長,HbH 逐漸取代 Hb Barts。
重型
(Hb Barts 胎兒水腫症候群)
  1. 胎兒常於30 ~ 40週時流產、死胎或娩出後半小時內死亡,胎兒呈重度貧血、黃疸、水腫、肝脾腫大、腹水及胸水。
  2. 胎盤巨大且質脆。
  3. 外周血成熟紅血球形態改變如重型β地中海型貧血,NRBC 和 reticulocyte 明顯↑,Hb 中幾乎全是 Hb Barts 或同時有少量 HbH,無 HbA,HbA2 和 HbF。
診斷
  臨床 + 實驗室檢查,結合家族史,即可作出診斷,有條件者可做基因診斷。
鑒別診斷
一、缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia)
  • 該病常有缺鐵誘因,SF↓,骨髓外sideroblast↓,紅血球遊離原晽↑,鐵劑治療有效 , 血紅素電泳 (HE) 正常等可區別。
二、傳染性肝炎(infectious hepatitis)或肝硬化(hepatic cirrhosis)
  • 通過血象改變、血紅素電泳檢查即可區別。
治療
  輕型地中海型貧血無需特殊治療,中間型和重型地中海型貧血應採取下列一種或數種方法給予治療。
一、一般治療
  • 注意休息和營養,積極預防感染,適當補充 Folic Acid 和 Vitamin E,因為骨髓增殖會消耗葉酸而加重貧血程度。
二、輸血和去鐵治療
  • 輸紅血球:最好維持 Hb > 9,以降低因骨髓過度造血所導致的骨骼變形,或骨髓外造血所引起的肝脾腫大現象,進而影響病童生長發育。
    (1) 少量輸注僅適用於中間型α和β地中海型貧血,不建議用於重型β地中海型貧血;
    (2) 對於重型β地中海型貧血應從早期開始給予輸中、高量紅血球,可同時給予鐵箝合劑治療,預防含鐵血黃素沈著症(hemosiderosis)。
  • 鐵箝合劑:
    (1) 常用 deferoxamine,增加鐵從尿和糞便排出,以減少這些鐵質沈積在內臟中,尤其是心、肝及胰等器官,但不能阻止胃腸道吸收鐵。
    (2) 偶見過敏反應,長期使用可導致 cataract 和長骨發育障礙;劑量過大則引起視力和聽覺減退。
    (3) 維生素 C 與箝合劑聯合應用可加強去鐵胺從尿中排鐵的作用,劑量為 200mg/ 日。
三、脾臟切除
  • 對血紅素H病和中間型β地中海型貧血療效較好,對重型β地中海型貧血效果差。
  • 可導致免疫功能減弱,應在5~6歲以後施行並嚴格掌握適應症。
四、造血幹細胞移植
  • 異基因造血幹細胞移植是目前能根治重型β地中海型貧血的方法
  • 如有 HLA 相配的造血幹細胞供者,應作為治療重型β地中海型貧血的首選方法
五、基因活化治療
  • 應用化學藥物可增加γ-gene或減少α-gene表達,以改善β地中海型貧血的症狀。
  • 已用於臨床的藥物有Hydroxycarbamide、5 ~ AZC、Cytarabine、Myleran、Isoniazid等,目前正在探索之中。
預防
  1. 開展遺傳諮詢,作好婚前指導,對預防本病有重要意義。
  2. 基因分析進行產前診斷,是目前預防本病有效的方法。產前診斷現已漸發展由羊膜穿刺術抽取羊水做細胞的DNA 分析來診斷,必要時中止懷孕,以利優生學。
相關考題
1.一位18歲男性,除了小時候曾有氣喘病史外,健康狀況良好。在大學新生體檢時做全血球檢查顯示血紅素為12.8 gm/dL,紅血球數,平均紅血球體積(MCV)65 fL,白血球數5,640/μL,分類正常,血小板數178,000/μL。這位學生最可能有下列何種疾病?(98-1-41)
  1. 缺鐵性貧血
  2. 輕微型海洋性貧血
  3. 慢性疾病引起之貧血
  4. 陣發性夜間血紅素尿
解答:B

2. 一位1歲2個月大的男孩因近1個月來臉色蒼白、胃口降低、活動力較差到門診求診,理學檢查發現肝臟及脾臟有腫大現象,血液常規檢查結果如下:WBC 8,100 / mm3,segment 55%,lymphocyte 42%,RBC 2.30x106 / mm3,Hb 4.0 g/dL,MCV 59 fL,MCH 16 pg,血小板290,000/ mm3,reticulocyte 5.2%。他最有可能是下列那一種疾病? (98-2-8)
  1. 重型α型海洋性貧血症(α-thalassemia)
  2. 重型β型海洋性貧血症(β-thalassemia)
  3. 白血病(acute leukemia)
  4. 再生不良性貧血症(aplastic anemia)
解答:B

3. 一位45歲男性,7年前發現有淋巴瘤,經過治療達到緩解後一直 未復發,也無其他異常。最近一次抽血檢查的結果如下:血紅素12.1 g/dL,紅血球數 5.41x106 / mm3,MCV 69.5 fL,白血球數4,640 / mm3,分類正常,血小板數174,000 / mm3;血鐵質(ferritin)277 ng/mL,血紅素電泳分析顯示HbA2 2.1%(正常<3.5%),HbF 1.1%(正常<2.0%)。這位男士最可能是有下列何種疾病? (98-2-38)
  1. α-Thalassemia
  2. β-Thalassemia
  3. anemia of chronic disease
  4. Sideroblastic anemia
解答:A
關鍵詞
地中海型貧血、貧血、缺鐵性貧血、貧血療效、重型貧血


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