婦產科-多囊性卵巢症候群-高點醫護網
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篇名
婦產科-多囊性卵巢症候群
說明
前言
  多囊性卵巢症候群(polycystic ovary syndrome ,PCOS)是一種很常見的婦科內分泌疾病,以持續不排卵、高雄激素或胰島素抗性(insulin resistance,IR)為特徵的內分泌紊亂的症候群。人群的發病率很高,按照目前的診斷標準,估計人群中發病率超過 5%(有文獻報導 3%-22%)。在現代醫學,超音波是最敏感的指標,能夠提示卵巢的形態學改變,即多囊狀改變。這個疾病不僅僅是卵巢病變,腎上腺功能亢進(hypercorticism)、腦垂體激素分泌功能異常、肝臟(liver)和脂肪組織(adipose tissue)的功能異常,都會參與疾病的進程。
  另外一組資料:超音波診斷 PCOS 的患者中有月經絮亂、高雄激素血症、肥胖的發生率分別為66%、70%、38%。PCOS 是高度異質性疾病,許多患者三大主要表現並不同時具備,目前尚沒有公認的定義,病因也沒有明確,我們要掌握這一疾病的臨床表現、診斷以及處理,很常出現在試題中。
病理
一、卵巢
  1. 大體:見雙側卵巢均勻性增大,為正常婦女的2~5倍,灰白色,包膜增厚且堅韌。
  2. 白膜下見多個不成熟階段的卵泡呈囊性擴張及閉鎖卵泡,無成熟卵泡生成及排卵跡象。
二、子宮內膜(endometrium)
  由於患者長期無排卵,子宮內膜長期受雌激素的刺激,可導致不同程度的增殖性改變,出現單純性增生或複雜性增生、甚至非典型增生。
臨床表現
  • 月經失調(menstrual disorder)最主要的症狀,一般表現為月經稀少(oligomenorrhea)或閉經(amenorrhoea)。
  • 肥胖(fatness):半數以上的患者體重指數 BMI>25kg/cm 2 ,這與胰島素抗性密切相關。
    【註1】體重在青春期開始增長,這時可有生理性胰島素抗性,在 PCOS 患者中,遺傳性胰島素抗性進一步導致體重增加;這種胰島素抗性具有肥胖傾向;另外,體重的增加又加重胰島素抗性與胰島素的分泌,這就形成了惡性循環。
  • 不孕、多毛(hypertrichosis)、痤瘡(acnesis)、黑棘皮症(acanthosis nigricans,AN)
    【註2】黑棘皮症是指陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺褶部位出現灰褐色色素沉著,呈對稱性、皮膚增厚、質地柔軟。
檢查
一、經陰道超音波檢查
  診斷標準
  1. 增大的卵巢面積或體積;
  2. 10~15個小卵泡(d<10mm),外周呈串珠樣排列;
  3. 卵巢基質回聲增強。
二、內分泌測定
  生化指標異常,如促黃體生成素(LH)與促卵泡素(FSH)比值↑(早卵泡期正常比值為1:1,嚴重者 > 3:1),雄激素水準↑、性激素結合蛋白(SHBG=sex hormone binding globulin)↓。
【註3】
  1. PCOS 患者 LH 分泌亢進,這與月經失調以及生育能力下降有關。
  2. PCOS 患者的睾酮(testosterone)和雄烯二酮(androstenedione)水準↑,這是由於卵巢源性雄激素分泌絮亂導致,進一步發展,則致SHBG↓
  3. 有些 PCOS 患者可有 PRL 水準升高,出現中度的高泌乳素血症(androstenedione);另外,PCOS 患者的17 — α羥孕酮一般正常,而硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone sulfate,DHEAS)水準輕度↑。
診斷
診斷標準
  1. 無排卵或偶發性排卵;
  2. 臨床或生活指標提示存在高雄激素血症,並且排除其他可能導致高雄激素的因素;
  3. 超音波提示卵巢呈多囊性改變;
  4. 符合以上 3 項中的 2 項即可診斷。
【註4】排除導致高雄激素的病因包括:先天性腎上腺皮質增生(adrenal cortical hyperplasia)、Cushing症候群、分泌雄激素的腫瘤。
治療
打破長期高雄激素無排卵的惡性循環。
  1. 對於肥胖的患者要減輕體重,加強運動、控制飲食、必要時輔於降低代謝的減肥藥。
  2. 藥物治療
    (1) 口服避孕藥:這是長期治療的主要藥物,作用機制是減少 LH 與 FSH 的分泌,從而抑制卵巢分泌雄激素,進而促進肝臟生成 SHBG ,降低 DHEA(脫氫表雄酮)的水準,同時可以預防子宮內膜癌(endometrial cancer);另外,體毛較多的可以用Cyproterone、Antisterone(即Spironolactone) 。
    (2) Progestin (孕激素):可以抑制垂體釋放 LH 和 FSH,降低血中雄激素水準,但常會出現突破性的出血,需注意;對於沒有生育問題但月經週期絮亂的患者,可單獨應用孕激素治療,也可以聯合雌激素治療。
    (3) Clomifene:對於有生育要求婦女的首選藥。
    (4) 促胰島素敏感藥物 (Metformin):用於降低血中雄激素的水準,增加卵巢排卵率,提高糖耐量,但是臨床應用上未被認可。
  3. 手術治療
    手術有卵巢楔形切除術(wedge resection of ovary)、腹腔鏡下電灼術(electrocautery)、多點穿刺術或鐳射打孔術(laser drilling)。
相關考題
1.肥胖婦女,血液中何者最可能下降?(90-1-40)
  1. Androgen
  2. Insulin
  3. Sex hormone binding globulin
  4. Estrone
解答:C

2.多囊性卵巢症候群(PCOS)與下列何者疾病最無關? (96-1-41)
  1. 子宮頸鱗狀上皮癌
  2. 子宮內膜癌
  3. 乳癌
  4. 卵巢癌
解答:A

3.下列何者不屬於診斷多囊性卵巢(polycystic ovarian syndrome)的主要標準(major criteria)之一? (96-1-44)
  1. 慢性無排卵(chronic anovulation)
  2. 高血中雄性素(hyperandrogenemia)
  3. 高雄性素表徵(clinical sign of hyperandrogenism)
  4. 胰島素阻抗(insulin resistance)
解答:D

4.對於多囊性卵巢症候群,下列敘述何者錯誤? (99-2-49)
  1. 造成輸卵管阻塞而導致不孕
  2. 卵巢皮質部增厚 50%
  3. 慢性不排卵及雄性素增加
  4. LH/FSH ratio 增加
解答:A
關鍵詞
婦產科、多囊性卵巢症候群、婦科內分泌、腎上腺功能亢進、腦垂體激素、月經失調、臨床醫學教室


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