婦產科-子宮內膜癌

子宮內膜癌(carcinoma of endometrium)是婦科常見的惡性腫瘤，發病率僅次於子宮頸癌(Cervical Cancer)。大多數起源於內膜腺體。發病年齡為50~60歲，占70%。絕經後陰道出血的患者，應當考慮患者有子宮內膜癌的可能。

　　子宮內膜癌(carcinoma of endometrium)是婦科常見的惡性腫瘤，發病率僅次於子宮頸癌(Cervical Cancer)。發生於子宮體部，大多數起源於內膜腺體，故又稱子宮體癌或子宮內膜腺癌，其他的還有內膜棘腺癌(在腺癌中含有鱗狀上皮)、內膜腺鱗癌，各種類型的內膜癌臨床表現基本相似。
　　近 20 年，子宮內膜癌發病率有上升趨勢，在歐洲，子宮內膜癌占子宮腫瘤10% ~ 25%，美國為20% ~ 25%，日本為3% ~ 8%。發病年齡為50 ~ 60歲，占70%，40歲以下占6.1%，70 歲以上占1.2% 。 　　已有充分的證據證明，雌激素與內膜癌之間的存在著因果關係--雌激素(estrogen)中雌三醇(estriol，E3)不促使子宮內膜增生，而E2、E1則易促使內膜增生，有增加子宮內膜癌的危險。

1. 遺傳因素：遺傳性非息肉性結腸直腸癌(HNPCC)基因有突變(MLH1，MSH2)的婦女，患子宮內膜癌的概率為 40% ~ 60% 。
2. 危險因素：暴露于下列因素會增加患子宮內膜癌的風險，包括：
   (1) 高脂肪飲食與子宮內膜癌有直接關係肥胖(脂肪過多，導致雄激素芳香化，則雌激素增多)、糖尿病(DM)或糖耐量不正常者(患子宮內膜癌的危險比正常人增加 2.8 倍)、高血壓(hypertension)(內膜癌伴高血壓者較多)等三者並存於子宮內膜癌患者，稱為“宮內膜的三聯征”或“宮內膜癌症候群”。
   (2) 多囊卵巢綜合征(PCOS, polycystic ovary syndrome)表現為不排卵，而使子宮內膜處於高水準的、持續的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調節和週期性的子宮內膜剝脫，而發生增生性改變。
   (3) 外源性雌激素
   　  服用雌激素的婦女具有高度發生子宮內膜癌的危險，包括絕經後僅補充雌激素而未補充孕激素、使用“天然”激素的替代療法，等皆有關。
   (4) 他莫昔芬(Tamoxifen, TAM)
   　  具有抗雌激素和弱雌激素作用的雙重效應，在子宮起與雌激素相似作用，在乳房組織起對抗雌激素的作用。

1. 頻繁的陰道不規則出血：未絕經者經量增多、經期延長，以及絕經後陰道出血的患者應當考慮患者有子宮內膜癌的可能。
2. 白帶增加、或為漿液性、或為血性白帶，合併感染則有膿性或膿血性排液並有惡臭。
3. 晚期癌可浸潤周圍組織或壓迫神經引起下腹及腰部疼痛，並向下肢及足部放射。
4. 檢查：早期子宮大小形態可正常；當疾病逐漸發展，子宮可增大，質地稍軟；侵犯宮頸，向周圍浸潤則子宮固定，在子宮旁可摸到不規則結節狀物；晚期可見癌組織自宮頸口脫出，質脆、觸之易出血。

1. 宮腔吸管或宮腔刷放入宮腔吸取分泌物找癌細胞，陽性率達 90%，可作為篩選檢查。
2. 超音波：早期無明顯異常或僅出現內膜結構變化；病變發展，內膜明顯增厚且不規則內部回聲不均，宮腔擴大；晚期子宮體增大，輪廓不規則，子宮內可見不規則團塊，內膜邊界不清不完整；若宮頸管堵塞宮腔積液、積血或積膿，可顯示無回聲區。
3. 先診斷性刮宮，再做分段性診刮，刮出組織分別送病理，確診率可達 94% 。
4. 宮腔鏡檢查並活組織檢查檢：可表現為息肉型、結節型、乳頭型、潰瘍型、彌散型，活檢可確診。
5. 三大常規：長期陰道流血可致貧血；如轉移至膀胱，尿內見RBC；如轉移至直腸，大便有隱血反應。

I期	腫瘤局限於宮體
Ia期	子宮腔長度≦8c m
Ib期	子宮腔長度 > 8c m
Ⅱ期	伴有遠處轉移或腹腔種植
Ⅲ期	腫瘤播散於子宮體外，局限於盆腔內 (陰道、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸)
Ⅳ期	腫瘤播散於盆腔內累及膀胱或直腸 (黏膜明顯受侵犯) ，或有盆腔以外的播散。
Ⅳa期	侵犯臨近器官，如直腸或膀胱
Ⅳb期	遠處轉移

【PS】根據組織學分類，Ⅰa 及Ⅰb 又可分為 4 個亞類，
即：G1：高分化腺癌；G2：中度分化腺癌；G3：分化腺癌；G4：未定級。

I期 Ia 期	腫瘤局限於子宮內膜
Ib 期	腫瘤侵犯深度≦1/2 肌層
Ic 期	腫瘤侵犯深度 >1/2 肌層
Ⅱ 期 Ⅱa 期	僅宮頸黏膜腺體受侵犯
Ⅱb 期	宮頸間質受侵犯
Ⅲ 期 Ⅲa 期	腫瘤累及漿膜和 (或) 單雙側附件和 (或) 腹腔細胞學陽性
Ⅲb 期	陰道轉移
Ⅲc 期	轉移盆腔和 / 或腹主動脈旁淋巴結
Ⅳ期 Ⅳ a 期	病變累及膀胱和 / 腸黏膜
Ⅳ b 期	遠處轉移包括腹腔外和 / 或腹股溝淋巴結

1. 手術治療為主要治療方法
   開腹探查，沖洗腹腔，Ⅰ期行全子宮切除術(TAH)及雙側附件切除術(BSO)是標準治療方法；Ⅱ期患者爭取行擴大切除及盆腔淋巴結廓清術；Ⅲ期爭取行擴大的子宮全切及雙側附件切除術，或腫瘤縮減術，如果條件可，也可行淋巴結廓清術。
2. 輔助治療
   體外照射和 / 或經陰道緩慢照射可以減少 3 級及以上患者的盆腔癌之復發率；化療對於有些患者有效。
3. 腫瘤復發的治療
   放療或盆腔臟器去除術可以至局部復發的子宮內膜癌；聯合化療(紫杉醇 PTX 、吡柔比星(Pirarubicin/THP，能迅速進入癌細胞，通過直接抑制核酸合成，在細胞分裂的 G2 期阻斷細胞週期，從而殺滅癌細胞)、順鉑(cis-platinum/DDP)、TAP)等對於腫瘤全身的應答率反應最高。
4. 姑息療法
   激素療法(孕酮 progesterone 或他莫昔芬)的不良反應最小，應答率合理，尤其對 1 級腫瘤患者。
   孕激素治療：常用醋酸甲孕酮 200 ~ 400mg/ 日，po
   　　　　　　或己酸孕酮 500mg，2 次 / 周，im(至少用藥 3 個月)
   　　　　　　抗雌激素製劑：Tamoxifen 10 ~ 20mg，Bid(可長期應用)

　　子宮內膜癌影響預後的因素包括患者的年齡、病理類型、病理分級、手術分期、腹膜細胞學結果、腫瘤大小、對淋巴及血管的侵犯以及肌層浸潤的深度等。子宮內膜癌的臨床症狀明顯，癌細胞生長慢，轉移發生晚，加之治療效果在婦科惡性腫瘤中是比較好的，因此預後亦較好，子宮內膜癌 5 年生存率大致 在 60%-70% 之間。腺癌、棘腺癌預後較好，腺鱗癌、透明細胞癌較差。復發時間多在 3 年內，如治療後 5 年仍未復發，則以後復發機會很小。在預防方面可以使用口服避孕藥可以降低子宮內膜癌的發病風險，或是激素療法通常可以預防子宮內膜增生進展為子宮內膜癌。

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