外科-胰臟癌-高點醫護網
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篇名
外科-胰臟癌
說明
一、前言
　　胰臟癌(pancreatic cance)是來源於胰臟導管和臟泡的消化系統惡性腫瘤。臨床表現最初無特異性，患者常不能早期診治而延誤病情；惡性度較高，轉移早，治療效果不理想。大多數的病患於診斷1年內死亡，術後5年生存率僅2%左右。
二、流行病學特點
　　pancreatic cancer占全身癌的1%~4%，占消化道腫瘤的8%~10%，今年來發病率明顯升高，發病年齡以45~70歲多見，男女之比（1.5~2）：1。
三、病因
  1. 吸煙；
  2. 遺傳因素：遺傳性胰臟炎(hereditary spancreatitis)與遺傳性非息肉病結腸癌(HNPCC)都是 pancreatic cancer發生的危險因素；
  3. 糖尿病；
  4. 飲食：高甘油三酯、高膽固醇、低纖維 素飲食可促進或影響pancreatic cancer的發生；
  5. 環境因素：長期接觸某些重金屬、焦炭、石棉、幹洗劑中的去脂劑等化學製劑的人員胰臟癌發生率明顯增加；
  6. 基因突變：原癌基因啟動與抑癌基因失活以及DNA修復基因異常在胰臟癌的發生中起重要作用，如90%的胰臟癌可有K-ras基因第12號密碼子的點突變。
四、分類
　　按發生部位分為胰頭部周圍癌、胰體癌(carcinoma of body of pancreas)和胰尾癌(carcinoma of tail of pancreas)；胰頭部周圍癌分為胰頭癌和壺腹周圍(periampullary adenocarcinoma)(包括乳頭壺腹、膽總管下段癌)。胰臟癌以發生在胰頭部多見，約占60%。
五、分期
　　臨床實用的標準有國際通用的TMN分期法和Hermreck分期法（見下表）
Ⅰ期 腫瘤僅位於胰臟原位
Ⅱ期 腫瘤已浸潤周圍組織，但無淋巴結轉移
Ⅲ期 腫瘤已轉移至局部淋巴結
IV期 伴有遠處轉移或腹腔種植
六、理學檢查
  1. 腹痛：幾乎所有病患都有，多位於中上腹部深處，胰頭癌略偏右，體尾癌略偏左；常為上腹持續或間斷性鈍痛或鑽痛，可向肩和腰背部放射，飯後1~2h加劇。典型的胰臟癌腹痛常在仰臥時加重，夜間尤重，夜間輾轉不眠，四肢支撐軀體向前俯臥可減輕疼痛。
  2. 黃疸：是胰臟癌，尤其是胰頭癌較突出的症狀；約15%患者以此為首發症狀，在全病程中約80%患者會出現黃疸，系因膽總管下段受到腫瘤壓迫或侵襲所致，多為梗阻性；
  3. 消瘦：為該病的主要症狀，在消化道腫瘤中，胰臟癌患者消瘦最為突出。
  4. 消化道症狀：食慾減退、消化不良，常有腹瀉、脂肪瀉。
  5. 徵象：腹部壓痛，也可摸到腹部硬塊；膽汁淤積可使肝臟腫大、質硬、表面光滑；若肝臟有轉移灶，則可摸到腫塊，表面不平；肝總管梗阻使膽囊腫大(Courvsier癥)，即無痛性黃疸伴膽囊腫大；少數出現腹水、腹部血管雜音、鎖骨上淋巴結腫大，直腸指檢可摸到盆腔轉移。
七、檢查
  1. 實驗室檢查：血Bilirubin增高、胰外分泌功能試驗異常，可有血糖升高。
  2. 血清中腫瘤相關抗原檢測：
    (1)胰臟癌相關抗原(PCAA)：胰臟癌的陽性率占53%；
    (2)胰臟腫瘤抗原(POA)(初篩)：陽性率為73%，測定靈敏度和特異性分別為73%和68%；
    (3)CA19-9：陽性率為90%，正常人假陽性率為0.6%，目前認為是胰臟癌較靈敏和特異性的標誌；
    (4)癌胚抗原(CEA)：陽性率為95%，但特異性不高，無早期診斷價值。
  3. 超音波檢查(具有鑒別意義，為首選檢查方法)、CT(可直接觀察胰臟的形態、大小及膽管和胰管的改變，正確率可達80%~100%，與病變的早晚有關)、MRI。
  4. 經內視鏡逆行胰膽管攝影術(ERCP)：胰臟癌主要表現為主胰管不規則彎曲，局限性狹窄，突然中斷；有時在胰管和膽總管下段同時表現為阻塞中斷，呈所謂雙管癥；診斷率達85%~92%。
  5. 其他經皮肝穿刺膽道造影(PTC)、超音波內視鏡(EUS)和核素掃描(RS)對胰臟癌都有診斷價值，其中EUS可用於早期胰臟癌的診斷。
八、診斷
　　Mooss等根據症狀和體癥，確診胰臟癌診斷主要指標和次要指標。
  1. 主要指標：
    (1) 阻塞性黃疸；
    (2) 體重減輕10%以上；
    (3) 不明原因的上腹痛；
    (4) 疑有胰臟周圍臟器瘤
  2. 次要指標：
    (1) 不明原因的消化不良；
    (2) 體重減輕10%下；
    (3) 無家族史的突發性糖尿病；
    (4) 不明原因的脂肪瀉。
以上至少一項主要指標或2項次要指標即應懷疑胰臟癌，應進一步作出檢查確診。
九、治療
　　確診以手術切除為主，晚期或不能手術者才予以保守治療。
  1. 手術治療：應爭取早期手術切除，但一般手術切除率不高。
  2. 非手術治療：
    (1) 營養給予及對症治療: 輸液體、輸血及保持水電解質平衡；疼痛劇烈者應用麻醉劑與鎮定劑。
    (2) 化療：首選5—Fu，10mg/kg，每週一次iv，總量10g為一療程。聯合化療可用Amycin，5—Fu，Mitomycin(絲裂黴素)，6周為一療程，休息3周後重複使用。
    (3) 放療：可用植入放射源的胰臟癌近距離的放療，對延長生命有一定作用，而且止痛效果明顯，有效率達88%。
相關考題
1.臟惡性腫瘤之危險因子，不包括下列何項？(96-1-8)
  1. 具有家族性之慢性胰臟炎
  2. 抽菸習慣
  3. 再發性之慢性胰臟炎
  4. 肥胖症
解答：D

2.有關胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy)之敘述，何者錯誤？(96-1-9)
  1. 常用來治療胰頭癌之病患
  2. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy(PPPD)術後比standard Whipple operation 易發生延遲性胃排空(delayed gastric emptying)
  3. PPPD 通常在gastric antrum 處切斷
  4. 胰頸處(neck of the pancreas)需被切斷
解答：C

3.女性78 歲胰臟癌病患，於昨天接受胰十二指腸切除手術，今天下午發燒至38.4℃、呼吸較淺、腹部引流（drainage）為80c.c.血水（serosanguineous discharge），血壓為130/86 mmHg。請問下列何者為優先考慮處置方式？(96-2-48)
  1. 急做腹部電腦斷層檢查
  2. 緊急聯絡開刀房進行再剖腹手術止血
  3. 請病人多咳痰及深呼吸，考慮照肺部X 光
  4. 立即給予類固醇退燒，並會診感染科醫師更換抗生素
解答：C

4.一個年紀65 歲男性，三星期前鞏膜及皮膚逐漸變黃，且最近二天大便顏色變為灰白色。無上腹痛，亦無發燒。理學檢查發現右上腹有一無痛性硬塊。請問下列診斷何者較不適當？(97-2-11)
  1. 急性肝炎
  2. 胰頭癌
  3. 膽道阻塞
  4. 壺腹周圍腫瘤
解答：A

5.一位53歲男性病患，主訴有腹痛。其腹部超音波及電腦斷層掃描顯示主胰臟管均相當擴大及胰臟頭部有囊狀病灶的變化，且病人血清的amylase為720 IU/L，lipase為1,200 IU/L，而其ERCP呈現胰管及ampulla of Vater擴張及有黏液性物質流出。本病人最可能的診斷為：
  1. mucinous cystadenoma
  2. serous cystadenoma
  3. intraductal mucin-producing tumor
  4. papillary and cystic tumor of the pancreas
解答：C

6.承上題，對於本病人的治療方法，下列何項不適當？(98-2-33)
  1. 先照一般胰臟炎的治療原則
  2. 建議病人接受Whipple procedure
  3. 保守療法應可痊癒
  4. 必要時須做全胰臟切除術
解答：C

7.對於胰臟惡性腫瘤的治療方法，下列何種治療較少使用？(98-2-39)
  1. 手術
  2. 化學
  3. 放射線
  4. 免疫
解答：D

8.一位女性病患多次因飢餓暈倒，心跳加快、冒冷汗，血糖40mg/dL，從血管灌注高濃度葡萄糖，症狀立即改善，同時間的insulin/glucose比例為0.52，腹部CT發現胰臟尾部接近脾臟有一個1.3公分大小的腫塊，則其最恰當處置為：(98-2-40)
  1. 遠端胰臟及脾臟切除術
  2. 腫瘤剜切術(enucleation)
  3. 遠端胰臟切除術(distal pancreatectomy)
  4. 全胰臟切除術(total pancreatectomy)
解答：B or C
關鍵詞
外科、胰臟癌、胰臟導管、遺傳性胰臟炎、糖尿病、流行病、胰臟腫瘤、胰十二指腸
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