認識尿失禁

　　尿失禁是年長婦女的常見症狀，對婦女精神心理造成很大傷害。其中應力性尿失禁是在腹壓上升，但無逼尿肌收縮時，膀胱內壓力超過最大尿道壓力，病人不自主的發生溢尿情況。通常發生於生產過多胎的婦女。本次重點放在尿失禁的臨床表現、理學檢查、特殊檢查與治療各方面。 　　尿失禁（incontinence）是年長婦女的常見症狀，對婦女精神心理造成很大傷害。在美國每年約有一千七百萬的人口有尿失禁的現象。更年期婦女約有10%至30%會出現尿失禁的問題。根據美國健康照護政策及研究機構(AHCPR)的發現，只要給尿失禁患者做適當的治療及衛教，大約有80%是可以治癒的。 尿失禁有滿溢性尿失禁、暫時性尿失禁、應力性尿失禁、急迫性尿失禁、結構異常性尿失禁和綜合性尿失禁等類型，其中以應力性尿失禁最為多見，約占50%~70%。 　　所謂「應力性尿失禁」（stress urinary incontimence，SUI）是指在肚子用力、腹壓上升、但無逼尿肌收縮情況下，膀胱內壓力超過最大尿道壓力，病人不自主的溢尿。應力性尿失禁主要是由於控制排尿的局部解剖結構受到破壞所致，通常發生在生過多胎的婦女，膀胱底部支撐鬆弛，導致膀胱頸的角度變成較為鈍角時，容易使尿液流出。 「急迫性尿失禁」是指在完全清醒的狀態下，有強烈的排尿感，但又無法及時到廁所時已經尿濕在褲子上；其可能原因是膀胱或尿道的感染、高張力型神經性膀胱、或膀胱容積變小，如間質性膀胱炎、結核菌感染等。

　　「滿溢性尿失禁」(overflow incontinence)則由於膀胱長期擴張，膀胱內時時有餘尿在膀胱內，久而久之則因壓力大增，使尿液不斷持續地漏出；其病因有神經性、膀胱肌肉無力、攝護腺肥大、尿道狹窄等慢性出口阻塞所造成。 　　逼尿肌、膀胱頸及尿道括約肌的正常功能是維繫正常排尿的三個重要因素。

1. 膀胱逼尿肌是由平滑肌所構成，由骨盆神經的S2~S4的副交感神經纖維支配，使逼尿肌收縮；
2. 膀胱頸及近端尿道則由T10~L2 的交感神經支配，主管膀胱頸及近端尿道的收縮；
3. 尿道外括約肌是橫紋肌，可隨意志控制，它的反射中樞是在 S2~S4 的會陰神經核，在平常可以維持尿道一定的張力，可以受到大腦皮質的壓抑，因此可以選擇排尿的適當時機。

副交感神經(骨盆神經S2-S4)	逼尿肌收縮及內括約肌鬆弛
交感神經(下腹神經T10-L2)	逼尿肌鬆弛及內括約肌收縮(膀胱頸及近端尿道的收縮)

　　排尿反應(Micturition reaction)是由不隨意與隨意的神經衝動聯合作用完成的。正常膀胱的容積約700~800cc，當膀胱的容積到350~400cc時，膀胱內壓上升(約180mmH2O)，膀胱壁上的牽張感受器會將神經衝動經由S2-S4(排尿反射中樞) 的副交感神經纖維來傳遞給膀胱逼尿肌及尿道內括約肌，促使膀胱逼尿肌收縮及尿道內括約肌放鬆，與此同時，大腦皮質的意識區會將排尿動作的衝動傳至膀胱外擴約肌，引起排尿動作。交感神經的作用則反之而行，它促使膀胱逼尿肌鬆弛、尿道內括約肌收縮，使尿液停止。 所以，當膀胱內有相當容量的尿，經由中樞大腦下達命令，使膀胱外括約肌打開，隨之膀胱內括約肌也收縮，尿液即可以順利流出。以下我們重點闡述應力性尿失禁疾病：

1. 腹壓增加（如咳嗽、打噴嚏、大笑等）時出現尿液不自主溢出的典型症狀：可有尿急、尿頻、尿失禁和排尿後脹滿感等症狀。如果合併有相關的婦科或者泌尿道病變時可能會出現尿痛和血尿。80%的應力性尿失禁患者伴有膀胱膨出，但是膀胱膨出的患者只有1/2有應力性尿失禁。
2. 2/3患者喉頭培養為Negative，但Negative的結果也不能排除先前咽部有鏈球菌的感染

　　著重在神經方面的評估及陰道方面的評估，並做一些簡單的測試

• 神經方面的評估：觸診或一些工具，觀察肛門的肌肉群反射與陰蒂反射或皮膚 神經相對應之反射區等。
• 陰道方面的評估：評估是否有子宮脫垂或膀胱膨出的現象等。

1. 直立應力性試驗及簡化的尿墊測試：(Erect stress test & simplified pad test)用來確定及量化尿失禁。患者膀胱充盈時取站立位，讓其反復咳嗽10次左右，注意尿液是否由尿道向外溢出。漏出的小便，會被事先秤好的謢墊所吸收，然後測量護墊前後的重量差別。若測試前後護墊重量差大於1g，即為有意義的尿失禁(其中1~5g 為輕度、6~10g中度、11~15g重度、>15g嚴重)，接下來進一步做1小時的護墊測漏試驗(1-hour pad test leak)(如下)。所以，直立應力性試驗及簡化的尿墊測試+一小時護墊測試是用來確定及量度尿失禁的檢測。
2. 指壓試驗：取仰臥膀胱截石位，囑患者不解小便，觀察咳嗽時有無尿液自尿 道口溢出。若見尿液不由自主地溢出，檢查者用食、中指分別輕壓尿道兩側， 再囑患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有應力性尿失禁。
3. Q-tip test：在尿道中置入一棉籤，評估膀胱與尿道角度，並且必須咳嗽或腹部往下用力的動作以配合檢查。

　　首先，尿失禁患者可以簡單地記錄每日液體攝取、排尿時間、次數及尿失禁等之頻率或漏尿量等，使用這種小便日記(Intake-urinary dairy)是每位尿失禁患者例行測試，它可提供baseline測量，可作為評估病情進展及療效的參考，也是診斷膀胱過度活躍或應力性尿失禁的良好指引。

1. 如在體力勞動時發生尿失禁，無論有無尿頻現象，提示應力性尿失禁。
2. 如果尿頻、夜尿，但每次尿量少而固定時，應懷疑有無膀胱病變，如膀胱癌。

　　一般尿失禁的測試方法可分為三類︰
一、簡單臨床測試

1. 注入及排空膀胱容積壓力檢查：以瞭解膀胱是否有儲尿和排尿的問題。
2. 應力測試(Stress Test)：如上所述
3. 20-min的護墊測漏試驗(20-minute pad test leak)：可以用來檢查實際生活中的漏尿情形。一般20分鐘的護墊測漏試驗(20-min pad test leak)敏感性較優於一小時的護墊測漏試驗(1-hour pad test leak)。(The 20-minute pad test had better sensitivity than the 1-hour pad test in women with stress urinary incontinence)
   (補充)1小時的護墊測漏試驗(1-hour pad test leak)：測試前要排清小便使膀胱容量 由0ml 開始，然後再一次性飲水500ml或逆行膀胱充盈至患者自覺脹滿，佩戴預先稱重的乾燥無菌護墊進行一系列活動，1小時後再次護墊稱重。可根據失尿量來評估尿失禁的輕重程度，如下表：

   失尿量	尿失禁程度
   ＜ 2g	輕度
   2~10g	輕~中度
   10~50g	重度
   ＞50g	嚴重

4. 尿流率測定(uroflowmetry)：可測量最大及平均尿流率(maximum and average flow rate)、最大尿流率時間(time to maximum flow)、尿流量(volume voided)、排尿時 間(flow time)、殘尿量(Residual urine measurement)等，是與膀胱逼尿肌的收縮 能力或尿道有無阻塞有關的檢查項目。其適應症有以下幾點：
   (1) 常規檢查，特別是在考慮應力性尿失禁的手術前。
   (2) 病史提示排尿困難，需用勁排尿，尿流斷續或細弱，有排尿不淨的感覺， 排尿後很快再要排尿。
   (3) 排尿後膀胱仍然摸的到。
   結果：圖形正常呈鐘型曲線，正常尿流率及剩餘尿可以排除滿溢性尿失禁及排尿 功能不良(Voiding Dysfunction)。當最大尿流率減少，則可能因排尿量不足 或排尿困難，這時需要做排泄膀胱壓力測試。
5. 尿液分析(urinalysis)及中段尿細菌培養：除外泌尿道感染。

二、尿路動力學檢查(Urodynamic study，UDS)
　　詳細尿路動力學檢查可正確地診斷出膀胱及尿道病變，也才能給予正確的治療，並可作為治療前後對比的依據。檢測項目如下：

1. 殘餘尿量測定
2. 貯存及排泄膀胱測壓(Cystometry)
3. 影像膀胱尿道造影(Videocystourethrography)：可瞭解膀胱有無不規則收縮、有無膀胱輸尿管逆流、膀胱頸的位置與閉鎖情況、膀胱在靜態與用力時位移情形。尤其適用於對復發性與複雜的應力性失禁患者，或懷疑膀胱功能不正常的患者的治療前檢查。
4. 尿道壓力圖(urethral pressure profilometry，UPP)：測定尿道壓力、尿道閉鎖壓力、尿道長度及腹壓傳導比率等。但有學者認為尿道壓力圖對應力性尿失禁 的診斷沒意義。

三、其他測試

1. 超音波檢查：經陰道超聲可測量殘餘尿量，也可測量膀胱頸及近端尿道在靜止時或用力憋氣動作時的位置及活動性、測量子宮陰道脫垂程度(uterovaginal prolapse)、觀察盆底肌肉活動情況、排空時膀胱壁厚度(正常＜50mm)、有無尿道憩室(urethral diverticulum)等。經陰道超音波與經腹部超音波掃瞄相比，前者成像比較清晰，也無須膀胱注滿，故可節省時間。
2. 括約肌電圖檢查(Sphincter EMG)：它可提供尿道括約肌與骨盆腔底部肌肉運動 功能狀態；也可以瞭解膀胱外括約肌功能與逼尿肌的協調作用是否良好。
3. 排泄膀胱尿道造影(Voiding cystourethrogram)
4. 膀胱鏡檢查：可檢查尿道有無憩室、膀胱內壁有無憩室、膀胱頸狀況。另外，除外膀胱腫瘤阻塞時使用。
5. 靜脈注射尿路造影(IVU)

　　包括問診、理學檢查、簡易的神經學檢查、內診、肛診之外，還包括了驗尿常規、膀胱鏡、護墊測漏試驗、尿路動力學檢查等。確診須以尿路動力學檢查為準。目前臨床上常用壓力試驗、指壓試驗和棉簽試驗作為輔助檢查方法，以排除其他類型尿失禁和尿路感染。

　　為評價婦女應力性尿失禁的輕重程度，臨床上可將其分為4度：

分度	臨床表現
Ⅰ度	只是在腹壓突然增加（咳嗽、大笑等）時，偶有尿液溢出
Ⅱ度	在從事增加腹壓的日常工作時，常常有尿液溢出
Ⅲ度	在起床直立行動時，即有尿液溢出
Ⅳ度	不論是直立行動或是臥床均有尿液溢出

1. 泌尿道瘻管(urinary fistula)：泌尿道瘻管也可表現為不自主尿液溢出，但尿瘺多有產傷或手術損傷史，多在損傷後出現漏尿，查體可發現竇道，可予鑒別。
2. 急迫性尿失禁(urge incontinence)：有尿頻和尿急的症狀，在腹壓增加時候也有尿失禁發生，但是發生在腹壓增加動作完成幾秒鐘後發生漏尿；另外，在聽見流水聲、洗手時候也可以誘發尿失禁，溢出的尿量較應力性尿失禁要多；尿路動力學檢查是鑒別兩者的最佳標準。可以通過抗ACh藥物進行治療。

1. 非手術治療
   (1) 凱格爾運動(Kegel)，又稱為提肛運動或會陰收縮運動，是應力性尿失禁最常用的非手術治療方法，主要是讓患者有意識地對骨盆底肌肉進行自主性收縮訓練，以便加強控尿能力。至少需經三個月以上訓練，約有40-60%的患者有效。
   (2) 骨盆底電刺激：目前可分為兩種不同模式，第一種是電流用來刺激骨盆底肌 肉使其增強收縮力，第二種是利用電流直接刺激椎神經來調節膀胱及骨盆功能，前者適用於年長者與中風患者。如此可增加骨盆底肌肉收縮與肌肉張 力，提高尿道關閉壓來改善控尿能力。
   (3) 生物回饋訓練：是一種監控下的Kegel運動，即利用電子式監控儀器讓患者 知道骨盆底肌肉的收放狀態，進一步去正確的用力來增加骨盆肌肉運動的正確性。
   (4) 藥物治療：對於應力性尿失禁患者可服用三環抗憂鬱藥，可增加膀胱容量和尿道壓；另一種為Estrogen類藥物，可作為絕經後婦女尿失禁所用；
   (註) 急迫性尿失禁可服用抗Ach藥物或肌肉鬆弛劑，再加上女性荷爾蒙或三環抗憂鬱藥；滿溢性尿失禁可用Ach以加強膀胱收縮，有助於膀胱排空，再加上交感神經抑制藥則可降低尿道的阻力。
2. 手術治療
   手術是治療應力性尿失禁主要且最有效的治療方法，通過改變盆底解剖結構，增加膀胱頸及尿道的控尿能力，抵抗尿失禁的發生。目前常用術式主要有：
   (1) 陰道前後壁修補術或Kelly手術：該手術曾為應力性尿失禁首選、標準術式，目前仍廣泛應用。主要是通過增加膀胱後壁的作用，縮小尿道內徑，有的可以使膀胱頸位置略有提高，從而達到治療目的。該手術的適應症為需同時行膀胱膨出修補的輕度應力性尿失禁。
   (2) 尿道填充注射法：利用內視鏡，注射如人工膠原蛋白於膀胱頸內膜下，增大尿道壓力來達到治療效果。
   (3) 尿道膀胱頸懸吊術：可增加尿道壓力與阻力，矯正膀胱尿道解剖位置，以達到治療尿失禁的目的。無張力性陰道吊帶懸吊術(即TVT懸吊術)在全世界有超過10萬人接受過此種手術，5年的追蹤效果頗佳，但長期效果還有待進一步的評估。
   (4) 人工括約肌植入：此種手術乃針對全失禁之患者。
   (5) 子宮托療法：利用在陰道內放置子宮托可以增加尿道功能長度及閉鎖壓，以減輕應力性尿失禁的症狀，適合輕~重度的應力性尿失禁患者。

經由病史、理學檢查及臨床相關項目的評估，不難做出初步診斷。小便日記是簡單地記錄每日液體攝取、排尿時間、次數及尿失禁頻率或漏尿量，是診斷膀胱過度活躍或應力性尿失禁的良好指引。有必要時還可以做相關檢查，如尿液分析有助於尿路感染的排除；直立應力性測試與簡化護墊測試加上額外的一小時護墊測試，可用來確定及量度尿失禁程度；尿流率及殘尿量異常可能是尿功能不良及滿溢性尿失禁；超音波檢查可用於殘尿量的測量，也可用來觀察膀胱及膀胱-尿道是否過度移動性、是否有子官陰道脫垂、膀胱憩室或腫瘤等情況。手術是治療重度應力性尿失禁主要且最有效的治療方法。

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