觀念剖析
近年來，醫界對心臟衰竭 發生與發展機轉有更深入瞭解，之所研發出藥物也不斷推陳出新，可以說 大大地改善病患長期預後，降低死亡率。
整理
以下心臟衰竭藥物治療應用研究結論與既往觀點有較大差異，現在一一描述。
抗心臟衰竭正性肌力藥(positive inotropic drugs)
| A |
洋地黃
Digitoxin |
- 除正性肌力作用之外，還具有降低交感神經系統和RAA系統的活性，增加迷走神經的張力
- 是正性肌力藥中唯一能保持心臟LVEF增加之藥物
- 不產生耐藥性，長期治療也不增加死亡率的正性肌力藥物
- 治療1~3個月，不論竇性心律或房顫，缺血性或非缺血性病因，均可症狀改善，提高運動耐量，提升生活質量
- 1997年DIG試驗結果：
- 治療心臟衰竭僅須小劑量即可，並不需要大劑量地高辛，和傳統觀念相反，所以地高辛是安全的
- 降低心臟衰竭惡化而死亡的危險性，且愈嚴重患者，降低危險性就愈明顯，而且長期治療也不增加死亡率
- 因治療心臟衰竭僅須小劑量，所以患者一般對此藥物耐受性良好；且與對照組相比，不良反應無顯著差異(p<0.05)
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| A |
βreceptor agonist |
- 增加ATP轉化為cAMP，使心肌細胞內[cAMP]↑
- 對低心排血量、高充盈壓及低血壓的心臟衰竭有顯著療效
- 可明顯改善患者症狀與運動耐量
- 使用方式：
- 靜脈滴注：如dopamine和Dobutamine連續72小時使用易出現耐藥性，且室性心律失常的發生率和死亡率明顯增高
- 口服：
如terbutaline短期治療效果可，但長期使用副作用較大，難以堅持用藥
大劑量使用會增加心律失常的發生率和病死率
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| A |
磷酸二酯酶抑制劑
(PDE blocker) |
如amrinone、 milrinone、enoximone
- 抑制cAMP分解→心肌細胞內[cAMP]↑→提高交感神經-腎上腺素的興奮來提出高心肌收縮力
- 短期使用可增加心臟排血量(C.O.)，降低左室充盈壓，僅用於慢性心臟衰竭急性惡化與難治性心臟衰竭的輔助治療
- 長期使用無法有效改善心臟缺血及運動耐量，易誘發室性心律失常
- 治療重度心臟衰竭患者反而明顯增高死亡率
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抗心臟衰竭非正性肌力藥
| B |
β receptor blockers |
- 既往認為β-receptor antagonist對心肌收縮力具有抑制作用，且認為心臟衰竭時，促交感神經張力可以代償心臟衰竭，故慢性心臟衰竭時β-receptor antagonist是禁用或慎用的
- 近幾年來，大型臨床試驗指出，β-receptor antagonist應在慢性患者常規使用利尿劑及ACE-I治療，讓症狀平穩後才開始小劑量使用，且逐步增加劑量；其總死亡率明顯低於對照組
- 目前認為β-receptor antagonist能阻斷RAA系統亢進，且可改善心肌Remodelling
- 不可用於急性心臟衰竭時
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| C |
ACE-I |
- 目前治療慢性心臟衰竭最根本藥物
- 能夠改善患者生活品質，延長生命
- 具有擴張血管，降低心臟前、後負荷，且抑制亢進的RAA，延緩心室remodelling以阻止心室擴大
- 治療臨床心臟衰竭有效，對無症狀心臟衰竭也有效，應終生應用
- 開始時小劑量為宜，逐漸增加劑量至最大耐受量或靶劑量(即不須按症狀是否改善來調整劑量)
- ACE-I在增量過程中出現低血壓時，應先將Diuretics減量或停用鈣拮抗劑及硝酸鹽藥等擴血管藥物
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| ARB |
- ARB在治療心臟衰竭方面與ACE-I療效一樣，且副作用更少。
- 對尚未使用ACE-I的心臟衰竭患者，建議首先使用ACE-I，若因副作用不能耐受，可改用ARB
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| D |
利尿劑Diuretics |
- 包括：
- 袢利尿劑，如Laxis；
- 噻嗪類利尿劑，如Hydrochlorothiazide；
- 保鉀利尿劑，如Triamteril；
- 醛固酮拮抗劑，如Spironolactone
- 適用於所有出現症狀的心臟衰竭患者。對於無症狀心臟衰竭者，使用利尿劑後會讓血容量下降及心輸出量(C.O.)減少，反而啟動RAA，不利病情
- 利尿劑應與ACE-I聯合使用來治療心臟衰竭具有協同作用及減少副作用效果：因ACE-I可抑制利尿劑引起RAA啟動，且可避免低血鉀；而利尿劑有增強ACE-I緩解心臟衰竭症狀
- 醛固酮在心臟衰竭的病理機制中起重要作用，其可增加心肌細胞外基質重塑，導致心肌間質彌漫纖維化，使心臟衰竭加重。Spironolactone可明顯降低心障衰竭病死率，與ACE-I以及袢利尿劑合用是安全的
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