認識梨狀肌症候群

　　梨狀肌症候群(Piriformis Syndrome)是一種神經肌肉疾病，此乃梨狀肌(Piriformis)在解剖上的變異(anatomical variations in the muscle-nerve relationship)，或Piriformis受到外力撞擊引起損傷、水腫、痙攣，或長久坐姿不良、長時間走路、過度運動、髖部扭閃時，導致Piriformis m.過度使用、痙攣等等原因(overuse or strain)，使Sciatic nerve受壓迫(compression)，出現類似坐骨神經痛症狀(Piriformis syndrome refers to sciatica symptoms not originating from spinal roots or spinal disk compression, but involving the overlying piriformis muscle)。因此，Piriformis Syndrome又稱為假性坐骨神經痛。好發於女性，男性：女性=6：1。 　　Piriformis位於髖關節深處，Origin在骶骨(Sacrum)前外側，Insertion在Greater trochanter，它可以使我們的Hip Joint作出是External rotation及Abduction的動作，受到Sacral plexus(S1~2)的支配。
　　在Gluteus Maximus的深面的有兩個通道，分別是坐骨大孔(Greater sciatic foramen)和坐骨小孔(Lesser sciatic foramen)：

1. Lesser sciatic foramen是骶結節韌帶(Sacrotubercle ligament)、骶棘韌帶(Sacrospinal ligament)和(Lesser sciatic notch)共同圍成的通道，內有閉孔內肌(Obturator Internus m.)穿過，並且有血管神經通過，由外向內依次為陰部內動脈(internal pudendal artery)、靜脈、陰部神經(AVN)；
2. Greater sciatic foramen是骶結節韌帶(Sacrotubercle ligament)、骶棘韌帶(Sacrospinal ligament)和坐骨大切跡(Greater sciatic notch)圍成的通道。Piriformis穿過坐骨大孔，在Piriformis m.上下兩緣和Greater sciatic foramen之間，出現梨狀肌上孔與梨狀肌下孔。梨狀肌上孔由外向內依次有臀上神經、臀上動脈、靜脈經過；梨狀肌下孔由外側向內側依次有Sciatic N.、股後皮神經(posterior femoral cutaneous nerve)、臀下神經(inferior gluteal nerve)、臀下動脈(inferior gluteal artery)、靜脈(inferior gluteal vein)、陰部內動脈(internal pudendal artery)、靜脈(internal pudendal vein)、陰部神經(pudendal nerve)經過。正常情況下，83%Sciatic nerve是從Piriformis的下方穿出來後向下走在上孖肌(Superior gemellus)、閉孔內肌、下孖肌(Inferior gemellus)、股方肌(Quadratus femoris)和臀大肌(Gluteus maximus)之間，然後到大腿後方，支配大腿後側及膝以下的運動和感覺；但有17%的變異是Sciatic nerve直接穿過Piriformis出來的，所以肌肉如果發炎或腫脹時，可能壓迫到Sciatic nerve，就會產生大腿麻痛的現象。

　　Piriformis Syndrome是以Sciatica為主要表現，感到臀部劇烈疼痛，有時疼痛會放射至大腿後方或小腿側面(Pain, tingling and numbness in the buttocks and along the path of the sciatic nerve descending down the lower thigh and into the leg)，活動、走路、長時間久坐等可加重症狀，反覆發作，觸診Piriformis會觸痛敏感，小腿以下皮膚感覺異常；嚴重時小腿肌萎縮、肌力喪失、行走不穩、跛行。 　　臨床上因缺乏一系列對Piriformis Syndrome的標準診斷試驗而造成診斷上的困難，但最重要的診斷標準之一就是使用排除診斷(Diagnosis is often difficult due to few validated and standardized diagnostic tests, but one of the most important criteria is to exclude sciatica resulting from compression/irriation of spinal nerve roots, as by a herniated disk)。
　　Piriformis Syndrome患者以sciatica伴坐骨切跡處的Piriformis tenderness為主要表現，同時排除herniated nucleus propulsus (HNP)、facet arthropathy、spinal stenosis、lumbar muscle strain等疾病(Indications include sciatica and the physical exam finding of tenderness in the area of the sciatic notch. The diagnosis is largely clinical and is one of exclusion)。透過直抬腿試驗(straight leg raising test)將腿抬高超過60°時疼痛反而減輕，此與HIVD等根性坐骨神經痛不同。另外，CT、MRI、EMG可以排除其他疾病以協助診斷。 　　在臨床，有許多腰部脊椎病變疾病也可造成sciatica，因此確診Piriformis Syndrome時需要排除其他疾病，包括腰肌勞損(lumbar muscle strain)，或椎間盤突出症(HIVD)、脊柱骨關節炎(facet arthropathy)、脊柱骨腫瘤所造成的根性坐骨神經痛。

1. 坐骨神經炎：即原發性坐骨神經痛，感染或外傷引起，起病較急，疼痛沿sciatic nerve的通路由臀部經大腿後部、膕窩、小腿外側至末梢，其疼痛為持續性，呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。
2. 椎間盤突出、脊椎骨關節炎、脊椎骨腫瘤引起 的坐骨神經痛：病程緩慢，常有長期反覆腰背疼痛，坐位時疼痛明顯，臥位疼痛可減輕或消失，小腿外側與足背的感覺減退，足背屈和趾背屈減弱，踝反射減弱，直抬腿試驗 ( Straight Leg Raise Test (SLRT) ， Lasegues maneuver) 陽性。可做 X-ray 以協助診斷。
   【註】Lasegues Test：可以讓患者仰臥(supine)，雙下肢伸直，患側下肢抬高。當患者開始出現腰腿痛時，將腿稍放低，使疼痛減輕，在該位置再作足背屈 (Dorsiflex foot)讓坐骨神經被拉長，同時牽動神經根，則腰腿痛再次加重(Modifications of Lasegues Test。
   • Criteria for positive test：(1)Sciatic Pain at 30 to 70 degrees (2)Aggravation of pain dorsiflexion of the foot (3)Relief of pain by knee flexion。
   • Predicting Lumbar Disc Herniation：Sensitivity: Up to 98%；Specificity: Up to 61%；Negative Likelihood Ratio: 0.2。

　　治療的根本目的在於消除Piriformis的炎症，解除Piriformis對的壓迫。患者在急性期應臥床休息減少活動，冰敷降低腫脹及疼痛，並注意臀部、下肢的保暖，避免過勞；在緩解期應進行適當物理治療，對腰臀部肌肉進行功能鍛煉，包括梨狀肌伸展牽拉治療、按摩與肌力訓練(physical therapy：including the teaching of stretching techniques, massage, and strengthening of the core muscles to reduce strain on the piriformis)，伸展牽拉治療可減少肌肉痛，增加關節活動度(Stretching exercises will target the piriformis, but may also include the hamstrings and hip muscles, in order to adequately reduce pain and increase range of motion)。在伸展前可做熱敷以改善組織的延展性；超音波深層熱療對降低Piriformis痙攣和疼痛的效果優於熱敷包的使用(Ultrasound is another option, providing deeper heat than heat packs alone)。
　　上述治療無效情況下可給予注射治療，視情況可選擇Lidocaine、NSAID、Muscle relaxant、Corticosteroids、Botulinum toxin (BTX, BOTOX)等藥物治療，效果不錯。
　　手術治療很少使用，必要時可考慮切斷Piriformis。由於Piriformis在臀部肌肉中出力最少，因此切斷後不會有太大的功能障礙。另外，Piriformis syndrome治療失敗時，還應考慮是否有閉孔內肌損傷(Failure of piriformis syndrome treatment may be secondary to an underlying obturator internus muscle injury)。

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