認識肺膿腫

　　肺膿腫(Lung abscess)是由於細菌感染引起的肺化膿性炎症，之後壞死而形成的，多伴有厭氧菌感染；多好發在上葉後段、下葉背段和後基底段。青壯年人多見，男多於女。典型表現為發高燒、咳嗽，咳大量粘液膿臭痰。治療上主要以痰液引流及抗生素應用為主，當大量膿痰排出後毒血症狀就會好轉，體溫下降。
　　臨床上將肺膿腫分為吸入性肺膿腫、繼發性肺膿腫、血源性肺膿腫三種類型。其病因及發病機制如下表所述：

分類	病因及發病機制
吸入性肺膿腫 (aspiration lung abscess)	病原多為 anaerobe（厭氧菌）； 另一種情況是昏迷、麻醉情況下嘔吐物被誤吸入肺內而引起。
繼發性肺膿腫 (secondary lung abscess)	某些細菌細肺炎（以 Staphylococcus aureus、Pseudomonas aeruginosa、Bacillus canalis 感染多見）； 支氣管擴張症 (bronchiectasis)； 肺癌 (bronchiogenic carcinoma)； 支氣管囊腫 (bronchial cysts) ； 肺結核空洞症； 肝膿腫蔓延到肺部；
血源性肺膿腫 (hematogenous pulmonary abscess)	大多見於 Staphylococcus Aureus 所引起的敗血症；另外，尚可發生在細菌性心內膜炎、感染性血栓性脈管炎等，其帶有細菌栓子脫落後藉血液流到肺部所致。

症狀	起病急速，畏寒（ chilly ）、高燒 (hyperpyrexia) 、全身不適，體溫達到 39~40 ℃，伴有 cough、咳粘液痰 (mucus phlegm) 或粘膿性痰 (sticky purulent sputum) ；炎症侵襲到壁層胸膜（ pleura parietalis ）可引起 chest pain ，且與呼吸有關； 病變範圍大時可以出現 shortness of breath； 如感染不能及時控制，可於發病後 10~14 天突然咳出大量惡臭痰； 可有不同程度咯血（ hemoptysis ）而突然窒息致死； 【註1】血源性肺膿腫多現有原發病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒症的表現；經數日或者數週後出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血； 【註2】痰液收集靜置後可分為三層，上層為泡沫，中層為漿液，下層為膿渣。
理學檢查	患側有濕羅音 (wet rales) ； 病變繼續發展，出現肺實質變性，伴支氣管呼吸音； 病變侵犯到胸膜時可出現胸膜摩擦音(pleural friction sound)或呈現胸腔積液(pleura effusion)體癥； 慢性肺膿腫常有杵狀指 (clubbing fingers) 。

當發生急性肺膿腫時， 血中 WBC count 可以達 20,000~30,000/，Neutrophil 佔 90% 以上，核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的 WBC 可以稍升高或者正常，RBC和 Hb減少。 常用的檢查有：

1. 細菌學檢查：痰培養、血培養、及抗菌藥物敏感試驗，對病因診斷、抗菌藥物的選擇有指導作用。
2. Chest X-ray check ：是肺膿腫主要診斷方法。尚有 CT 檢查， 可更好瞭解病變部位、範圍及空洞的情況。
3. 纖維支氣管鏡 ( flexible bronchofiberscope examination) ：此項目檢查應在病患情況較穩定時進行。檢查可以達到以下好處：
   (1) 除外是否有支氣管腫瘤或異物，疑有腫瘤可以進行切片活檢及刷片。
   (2) 瞭解支氣管內情況，以便於進一步決定治療的方式。
   (3) 明確病變部位、吸取膿液、注入抗生素

　　對於有口腔手術（Operation on oral cavity）、昏迷嘔吐或者異物吸入史，突發畏寒、高燒、咳嗽和咳大量膿臭痰的患者，其血 WBC 及中性粒白血球顯著增加，X-ray 炎性陰影中有空腔、氣液平面等，即可作出急性肺膿腫診斷。
　　有皮膚創傷感染等化膿性病灶，或者靜脈吸毒者患有心內膜炎，出現高燒不退、咳嗽、咳痰等症狀，X-ray 提示雙肺多發性肺膿腫者，可以診斷為血源性肺膿腫。 一般須與肺炎 、肺癌 、肺結核 、膿胸 、肺栓塞、結節病、Wegener 肉芽腫鑑別。 治療原則是膿液引流與抗生素治療，必要時採手術治療。

1. 抗生素治療：一般對 Penicillin 敏感，療程應大於８週，過早停藥會產生支氣管擴張或導致慢性肺膿腫等併發症 。如對 Penicillin 療效不佳，可改用 Lincomycin 或 Clindamycin 或 Metronidazole(Flagyl) 注射；如為耐 Meticillin 的葡萄球菌，應選用 Vancomycin；如為 Amebic protozoa，則用 Metronidazole 治療。
2. 膿液引流：根據病變部位採取適當的體位引流，也可用纖維支氣管鏡檢查以明確膿液的來源
3. 手術治療：適合在以下情況
   (1) 藥物治療 2 ～ 3 個月後效果不彰或因支氣管狹窄所導致的肺不張等。
   (2) 併發膿胸、反覆氣胸 、支氣管胸膜瘺管。
   (3) 不能除外肺癌的可能性。
   (4) 大咯血無法控制。
4. 支持和對症治療：應用支氣管解痙劑、祛痰劑等， 痰濃稠者可用超聲霧化吸入使氣道濕化。 此外，需供給足夠熱量、維生素等。

近年來因抗生素廣泛應用，內科治療多能痊癒。平時應重視口腔清潔、上呼吸道感染的預防與治療；積極治療肺外化膿性病 灶以防止血源性肺膿腫的發生。

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