寄生蟲學-原蟲(三),基礎醫學教室-高點醫護網
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篇名
寄生蟲學-原蟲(三),基礎醫學教室
重要考點
本次重點是孢子蟲綱的寄生蟲，包括瘧原蟲、弓漿蟲、微孢子蟲、隱孢子蟲、卡氏肺囊蟲。
說明

一、瘧原蟲

  1. 瘧疾是經由瘧蚊叮咬、輸血或經胎盤傳播給胎兒的傳染病，在台灣常見病媒蚊是短小瘧蚊(Anopheles minimus)，在大陸是中華瘧蚊。
  2. 引起瘧疾的瘧原蟲主要有四種，分別是惡性瘧原蟲(P. falciparum)、間日瘧原蟲(P. vivax)、三日瘧原蟲(P. malariae)、卵形瘧原蟲(P. ovale)。1965年WHO宣佈，台灣已為瘧疾根除地區，雖是如此，台灣近年來仍每有20〜30名瘧疾境外移入病例，主要來自東南亞、非洲和大洋洲，其中以間日瘧最多，惡性瘧次之。因惡性瘧能侵犯各種發育期的RBC，可能併發腦性瘧(cerebral malaria)，加上發作(paroxysm)時高燒持續時間較長，所以情況較其他三種瘧疾嚴重。
  3. 主要臨床表現是寒顫、發燒、貧血，嚴重時昏迷、及多重器官衰竭死亡。成份中含有濃度5%~50%DEET的防蚊液是目前國際公認對驅除瘧蚊最有效的份。
  4. 生活史：瘧原蟲在蚊子體內行有性生殖(孢子生殖或配子生殖)，在人體內行無性生殖。
    • 無性生殖(分裂生殖)：蚊子叮咬人時，將孢子蟲(sporozoite)釋入血液中→侵襲肝臟，發育成營養體(trophozoite)→變成裂殖體(schizoite或merozoite)釋放出→侵入RBC→生成更多的schizoite或merozoite後再釋放出→形成大、小配子體→再經蚊子叮咬後，進入蚊子體內。
    • 有性生殖(孢子生殖或配子生殖)：大配子體(♀)、小配子體(♂)在蚊子體內變成雌配子與雄配子→受精後形成動合子(ookinete)→在蚊子胃中，形成卵囊體→釋放出孢子蟲(sporozoite)→經蚊子叮咬人體，自唾液中將孢子蟲(sporozoite)帶入人體。
  5. 四種瘧原蟲比較：
    瘧原蟲 惡性瘧 三日瘧
    分裂生殖所需時間 約48hrs，但不一定 72 hrs
    配子體 新月形 卵圓形
    RBC內的型態 細環形，可多重感染 厚環形，後期會形成帶狀
    痊癒後 不會再發 會再發
    色素點的出現 偶而出現(Maurer dots) 很少出現(Zieman dots)
    瘧原蟲 間日瘧 卵形瘧
    分裂生殖所需時間 48 hrs 48 hrs
    配子體 卵圓形 卵圓形
    RBC內的型態 厚環形，後期呈不規則形 厚環形，後期呈不規則形
    痊癒後 會再發 會再發
    色素點的出現 經常出現(Schuffner dots) 最常出現(Schuffner dots)
    (註)地中海貧血(thalassemia)患者對惡性瘧之抵抗力較大
  6. 治療用藥：
    影響階段 干擾作用
    葉酸合成 葉酸代謝
    RBC循環
    (分辨原蟲)    		 Sulfonamide Chloroquine Pyrimethamine
    Colchicine
    RBC外循環   Chloroquine Pyrimethamine
    影響階段 干擾作用
    核酸代謝 不明
    RBC循環
    (分辨原蟲)    		 Qiinine
    Chloroquine Amodiaquine    		  
    RBC循環
    (生殖體)    		   Primaquine
    RBC外循環   Primaquine
  7. 預防用藥：
    預防用藥 Chloroquine Mefloquine
    成人劑量 每週一次，出發前1週服用；離開疫區後繼續服用4週 每週一次，出發前1週開始服用；離開疫區後繼續服用4週
    禁忌症 過敏者、乾癬（psoriasis） 精神疾病、情緒障礙、心臟傳導異常
    孕婦哺乳 懷孕和哺乳都可使用
    1. 證明第二、三妊娠期是安全的
    2. 服完後3個月內須避孕
    3. 哺乳期可用
    預防用藥 Atovaquone Doxycycline
    成人劑量 每天一粒，出發前1〜2天開始服用；離開疫區後繼續服用7天 每天一次，出發前1〜2天開始服用；離開疫區後繼續服用4週
    禁忌症 5kg以下孩童、孕婦、腎衰竭 孕婦、<8歲幼童、肝功能異常
    孕婦哺乳
    1. 懷孕不可用
    2. 不適合正在哺乳5kg以下幼兒的母親
    1. 懷孕不可用
    2. 哺乳期可用

二、弓漿蟲、微孢子蟲、隱孢子蟲、卡氏肺囊蟲

  弓漿蟲
(Toxpplasma gondii)		 微孢子蟲
(Microsporidium)
宿主 終宿主是貓 廣泛，包括魚類、兩棲類、爬蟲類、哺乳類
感染方式 人因誤食貓糞中囊體(oocyst)或其它動物肉中假囊體(pseudooocyst)而感染 人可能是誤食被動物糞便或尿液中孢子污染的食物
生活史
  1. 囊體位於終宿主，而在人體會形成的囊體稱為假囊體。假囊體內含有2個sporocyst，而每個sporocyst各有4個sporozoites
  2. 囊體入人體後釋出sporozoites→穿入腸細胞，變成速殖子(tachyzoite)→在細胞中進行無性生殖→細胞破裂後，感染其他組織細胞→cyst形成(內含bradyzoites)，或速殖子穿越胎盤，造成胎兒先天性弓漿蟲症
成熟孢子被宿主吞食→孢子內極管伸出，並刺入宿主細胞膜→孢子注入細胞內→形成分裂體→分裂增殖後，擴散到其它細胞或經血播散到其他器官→轉變成母孢子→進行增殖分裂→形成孢子母細胞→形成孢子後再釋放
症狀 先天性弓漿蟲症(水腦、小腦兒、智障、脈絡膜視網膜炎)、非典型肺炎、腦弓漿蟲症、淋巴結病變 可引起CNS、肌肉眼角膜感染；在AIDS患者引起腹瀉，但對免疫正常者是自限性疾病(self-limit)
診斷方法 血或體液分離tachyzoites、接種診斷測Ab化學組織染色
、免疫組織染色、Sabin-Feldman染料試驗 		糞便檢查，並以Trichrome 或Giemsa染色
治療 clindamycin、sulphonamides+ pyrimethamine Albendazole
註 人體內只有無性生殖，貓體內可進行無性或有性生殖，故清理貓盆要特別小心了! 不具線粒體，與原始細菌接近。不同種類的微孢子蟲之細胞核數目也不相同。
  隱孢子蟲
(Cryptosporidium)		 卡氏肺囊蟲
(P.carinii)
宿主 脊椎動物 哺乳動物
感染方式 病原體在水中以囊體(oocyte)形式存在，故飲不潔水成為患病主因；其他如食物、性行為 Cyst是其感染型，藉由空氣傳播
生活史
  1. 在宿主內，以多核單倍體單細胞形式存在，稱第一型分裂體，type1 meront)→進行無性生殖，產生裂殖體(schizoite，或merozoite)→在細胞內進行複製，形成新的第一型分裂體
  2. 當外部環境變化時，第一型分裂體轉變成第二型分裂體，進行有性生殖→形成大、小配子體→雌、雄配子→受精→形成合子→再進行孢子生殖，形成卵囊→隨糞便排出
尚不明瞭，可能是Cyst在肺泡轉為營養體(trophozoite)，使肺泡分泌黏液，引起乾咳、呼吸困難、cyanosis
症狀 免疫正常者腸胃炎；免疫力低下者可持續腹瀉、發熱、肺炎、淋巴結病變 對免疫力正常者是自限性疾病；對免疫力低下者可造成機會性感染，如卡氏肺囊蟲肺炎(P. carinii pneumonia)
診斷方法 小腸組織切片、糞便檢查，並可用Modified acid-fast 染色，染出紅色細胞核和藍色細胞質 誘痰法、支氣管沖洗(BAL)、組織切片銀染法(GMS)、PCR
治療 沒有特別藥物可給治療，國外試用Spiramycin或paromomycin。水源地保護、過濾與消毒以及完善供水系統與水處理等措施，是降低感染風險最佳方法 TMP-SMZ、pentamidine、atovaquone、TMP-dapsone、clindamycin-primaquine、trimetrexate(TMX)
註 主要附在小腸壁微絨毛(microvilli)吸取宿主養分，並使微絨毛萎縮 分類上歸屬於真菌，但缺乏ergosterol(麥角固醇)
相關考題
(問題來了)以下試題摘自考選部醫師專技考試題目

<96-1-79> 下列有關惡性瘧原蟲之敘述，何者錯誤？

  1. 被感染的紅血球通常不會漲大
  2. 被感染的紅血球常大量黏附於腦部微血管之內皮細胞，造成腦性瘧（cerebral malaria）
  3. 流行地區，半歲以下的嬰兒因為得自母體的抗體，甚少被其感染
  4. 流行地區的患者，肝腫大現象普遍
解答：A

<96-2-78> 青蒿素（artemisinin）的殺傷對像是：

  1. 血液裂殖體（blood schizonts）
  2. 肝臟裂殖體（liver schizonts）
  3. 休眠子（hypnozoites）
  4. 配子母細胞（gametocytes）
解答：A

<96-2-80> 下列有關瘧疾的敘述，何者錯誤？

  1. 寄生蟲病中，導致全球每年患者死亡人數最多的是瘧疾
  2. 惡性瘧原蟲的配子母細胞（gametocytes）呈新月形
  3. 熱帶性巨脾病（tropical splenomegaly syndrome）是瘧疾的併發症之一
  4. 惡性瘧患者因紅血球破壞嚴重，因而常導致腎病症候群
解答：D

<97-1-78> 下列有關瘧疾的敘述，何者正確？

  1. 腦性瘧疾（cerebral malaria）是惡性瘧的併發症之一
  2. 間日瘧患者最常見的併發症為腎病症候群（nephrotic syndrome）
  3. 四種人類之瘧疾中，以惡性瘧的地理分布最廣
  4. 台灣於瘧疾根除後之四十年間，所發現之瘧疾病例均係境外移入
解答：D

<97-1-79> 在游泳池或淡水湖中從事水上育樂活動，通常較不易因此得到的感染是下列何症？

  1. 梨形鞭毛蟲症（giardiasis）
  2. 隱孢子蟲症（cryptosporidiosis）
  3. 原發性阿米巴腦膜腦炎（primary amebic meningoencephalitis）
  4. 腸道肉孢子蟲症（intestinal sarcosporidiasis）
解答：D

<97-2-76> 下列人體寄生蟲檢查法，何者錯誤？

  1. 惡性瘧原蟲（Plasmodium faiciparum）－血液厚片塗抹法（thick blood smear）
  2. 蟯蟲（Enterobius vermicularis）－肛圍擦拭法（cellophane tape swab metho）
  3. 旋毛蟲（Trichinella spiralis）－肌肉活體採樣檢查（biopsy）
  4. 蟠尾絲蟲（Onchocerca volvulus）－膜濾法（nuclear pore filtration）
解答：A or D

<97-2-79> 若患者之新鮮糞便中含有感染型（infective form），則照顧患者之醫護人員較易受到感染的寄生蟲是：

  1. 環孢子蟲（Cyclospora cayetanensis）
  2. 人肉孢子蟲（Sarcocystis hominis）
  3. 等孢子蟲（Isospora belli）
  4. 隱孢子蟲（Cryptosporidium parvum）
解答：D

<97-2-80> 下列有關瘧疾的敘述，何者錯誤？

  1. 預防間日瘧之復發（relapse），宜用primaquine
  2. 瘧疾發作（paroxysm）之過程依序為：惡寒（chill）、發燒（fever）、發汗（sweat）
  3. 瘧疾的主要症狀為：發燒、貧血、肝腫大
  4. 惡性瘧患者周邊血液中，通常較不易發現裂殖體（schizonts）
解答：D

<98-2-78> 瘧疾（malaria）之傳播是經由病媒蚊為之，請問病媒蚊傳播方式是下列何種機制？

  1. 期發育型傳播（cyclo-developmental transmission）
  2. 跨蟲期傳播（transstadial transmission）
  3. 週期繁殖型傳播（cyclo-propagative transmission）
  4. 繁殖型傳播（propagative transmission）
解答：C

<98-2-80> 確定診斷為弓蟲症（toxoplasmosis）之病人，測得其血清抗弓蟲（Toxoplasma gondii）抗體IgG為陽性反應，同時亦測得IgM具高效價陽性反應，則可推論此病人：

  1. 在近期3-6個月內感染弓蟲
  2. 在過去1-2年間感染弓蟲
  3. 在2年以前感染弓蟲
  4. 無法判斷
解答：A

<98-2-82> 下列有關熱帶脾臟腫大症候群（tropical splenomegaly syndrome）的敘述，何者錯誤？

  1. 病人的脾臟異常腫大
  2. 病人血清之IgG濃度比當地脾臟大小正常的居民高出甚多
  3. 以抗瘧藥物治療會使病人脾臟縮小
  4. 病人之肝血管竇（hepatic sinusoid）可能會有淋巴球增加的現象
解答：B or C

<100-2-77> 下列有關奎寧（quinine）的敘述，何者錯誤？

  1. 以奎寧治療時，病人會產生低血糖的現象，因此必須監測血糖
  2. 現今已有對奎寧產生抗藥性的瘧原蟲出現
  3. 使用奎寧後，病人有黑水熱（blackwater fever）的現象，應立即停用奎寧
  4. 奎寧對孕婦雖有致使流產的副作用，但是在嚴重的惡性瘧疾時，為顧及媽媽及胎兒的安全，仍應使用奎寧治療
解答：C

<100-1-78> 下列有關瘧疾的敘述，何者正確？

  1. 復燃（recurrence）現象，常見於間日瘧及卵形瘧患者
  2. primaquine可殺滅瘧原蟲之血液裂殖體（blood schizonts）及配子細胞（gametocytes），因而可根治間日瘧
  3. 地中海貧血（thalassemia）患者對惡性瘧之抵抗力較高
  4. 惡性瘧的復發源自肝細胞中之休眠子（hypnozoites）
解答：C

<101-1-79> 下列有關瘧疾的敘述，何者正確？

  1. 西非的黑人及其後裔，血型多為Duffy陰性，不會感染間日瘧
  2. 卵形瘧原蟲的滋養體在血液抹片上之鑑定特徵，是看其是否有帶狀型滋養體（band form trophozoites）
  3. 三日瘧原蟲較喜侵入網織紅血球（reticulocytes）中分裂增殖
  4. 全球各地的惡性瘧都已出現chloroquine-resistance
解答：A

<101-2-82> 下列關於隱胞子蟲（Cryptosporidium parvum）的敘述，何者錯誤？

  1. 寄生於小腸上皮細胞
  2. 曾經因自來水之水源遭污染而造成大流行
  3. 患者新鮮糞便中的卵囊（oocyst）不具傳染性
  4. 通常為自癒性（self-limiting）疾病，但在愛滋病患者可能造成慢性腹瀉
解答：C

<102-1-79> 惡性瘧之症狀較其他三種瘧疾嚴重的原因有那些？①能侵犯各種發育期的紅血球 ②較易引起復發（relapse） ③可能併發腦性瘧（cerebral malaria） ④發作（paroxysm）時高燒持續的時間較長

  1. ①②③
  2. ①②④
  3. ①③④
  4. ②③④
解答：C
關鍵詞
孢子蟲綱、瘧原蟲、弓漿蟲、微孢子蟲、隱孢子蟲、卡氏肺囊蟲
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