皮膚科-基底細胞癌,臨床醫學教室

基底細胞癌(basal cell carcinoma，BCC) 是皮膚癌最常見類型之一(Most common form of skin cancer)，是表皮基底細胞或毛囊外根鞘的上皮性低度惡性腫瘤；惡性程度較低，發展慢，呈現浸潤性生長，但很少血行或淋巴轉移。

1. 特別盛行於Australia and New Zealand，所幸對人們生命的威脅非常小。
2. 根據分化方向可分為毛髮、皮脂腺、頂泌汗腺或汗腺4種良性附屬器腫瘤。
3. 根據分化程度可再分為增生、腺瘤、良性上皮瘤(分化程度低難以辨別其將形成的結構)及基底細胞上皮瘤(為惡性附屬器瘤)。
4. 腫瘤轉移取決於損害的大小(size)，損害大於3cm者轉移率為2%，直徑5cm者轉移率為25%；直徑10cm者轉移率為50%。
5. 基底細胞癌好發於頭面部位，多見於戶外工作者，多發生於30歲後，70歲為高峰，男比女略多。
6. 宜早期手術切除，若有骨頭侵犯時，則應給予全身化學治療。

本病的發生多與暴露部位皮膚受外界刺激損害有關：

1. 在日光下長期暴曬(Sun-exposed skin) ：本病特別好發在面部(esp. face)，尤其多見於戶外勞動工作者。因長久以來受到日光紫外線(chronic UV)照射過量，導致細胞DNA損傷而致皮膚癌。
2. 過量放射線照射 ：在慢性皮炎的基礎上，受到過量的放射線照射(exposure to ionizing radiation)。
3. 化學物質刺激 ：長期接觸砷(Inorganic arsenic)的水或食物；殺蟲劑(Insecticides such as Paris green)
4. 物理性因素 ：在燒傷後瘢痕、慢性肉芽腫、慢性潰瘍或竇道、慢性骨髓炎、扁平苔蘚等，在數十年後可能發生癌變。
5. 其他因素 ：纖維瘤上方的表皮，某些錯構瘤如皮脂腺痣、乳頭狀汗管囊腺瘤、纖維上皮瘤等也易發生基底細胞癌。

BCC好發在面部，尤以鼻、眼瞼及頰部最為常見。早期表現為局部皮膚略呈隆起小結節，質硬，表皮薄，伴毛細血管擴張，無疼痛或壓痛，皮膚失去正常光澤，多年後出現脫屑，以後反復結痂、脫屑，形成淺表潰瘍，像蟲咬般。根據肉眼所見，常可以分以下5種Types：

1. 結節潰瘍性基底細胞癌(Nodulo-ulcerative) ： 最常見(most common)，占基底細胞癌的一半，好發於顏面(Most common type on the face) ，特別是頰部、鼻旁溝、前額；其中又以潰瘍型(ulcerative type)  為臨床上最常見，血管常越過潰瘍面(Blood vessels cross its surface)，常呈侵蝕性潰瘍或“齧狀潰瘍”(Rodent ulcer is an open sore)，容易自發性出血(Often bleeds spontaneously then seem to heal over)。
2. 表淺性基底細胞癌(superficial)：少見，男性較多，發病年齡較早，呈粉紅色不規則形之多發性(Pink and multiple irregular plaques)斑塊，最常發生在肩部、軀幹部(Upper trunk and shoulders)。可呈濕疹樣改變(Mimics eczema)，容易出血或潰瘍(Bleed or ulcerate easily)。
3. 硬斑病樣基底細胞癌(morpheaform)： 又稱sclerosing BCC，好發在青年人或兒童，尤其發生其面中部(mid-facial sites)，特別是頰部。表面光滑，毛細血管擴張(Plaquelike lesion with telangiectasia)，觸之較硬，似硬皮病(Skin-coloured, waxy, scar-like)。可侵襲淺表神經(May infiltrate cutaneous nerves)。治療後容易復發(Prone to recur after treatment)。
4. 色素性基底細胞癌(pigmented) ： 出現色素沉著。與結節潰瘍型不同之處，僅在於皮損呈褐色或灰色(Brown or greyish lesion；nodular or superficial histology)，易誤診成惡性黑色素瘤(may be mistaken for melanoma)。
5. 基底鱗狀基底細胞癌(Basisquamous)： 是 basal cell carcinoma (BCC) and squamous cell carcinoma (SCC)混合型，比其他type更有潛在的破壞性(Potentially more aggressive than other forms of BCC)。

另外，以下兩types具有家族遺傳的傾向：

• 基底細胞痣症候群(basal cell nevous syndrome)：為體染色體顯性遺傳性。皮膚出現突起、發硬、光滑的結節腫塊，多數有上下頜骨囊腫、肋骨畸形和智力異常，掌蹠部出現許多小凹陷。
• Bazex症候群(The bazex syndrome) ：呈顯性遺傳，特徵是毛囊性皮膚萎縮，在四肢出現毛囊口擴張樣，呈“鑿冰痕”。常發生在兒童、青年或少年，呈多發性、小的BCC。

BCC可向腦內侵犯和肺轉移。基底細胞癌可在20～30年內處於較穩定狀態。如不予治療，緩慢向深部組織侵犯，特別是在面部，引起出血或腦內侵犯，但較少發生淋巴結或血道轉移。

根據臨床表現、病理特點，免疫組織化學特性就可以診斷。

應與鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)、惡性黑色素細胞瘤(malignant melanoma)、日光角化症（actinic keratosis）等鑒別。

外觀典型呈透明光滑的Papule，腫瘤由表皮向下延伸，呈現島狀聚集，外圍細胞呈現柵欄排列(rolled edges)，表面有毛細血管擴張。若有淋巴結轉移，可進行可積前哨淋巴結切片檢查(sentinel lymph node biopsy)。

1. 組織病理檢查 
2. 免疫組織化學 ：細胞角蛋白(cytokeratin)染色(+)。α-2和β-1的Intergrin染色
   呈(+)，但1CAM-1、LFA-la和VCAM-1(-)。腫瘤細胞染melanoma marker(HMB45)
   呈(-)。有時HLA-DR抗原(+)。大多腫瘤細胞P53蛋白表達(+)。
3. ChestX-ray

基底細胞癌惡性程度低，轉移罕見，治療重點在局部病變的處理。治療應根據BCC種類(type)、年齡(age)、皮損大小(size)和部位(location)加以考慮。理想的療法是切除(excision：cut out and the skin stitched up。This is the most appropriate treatment for nodular,infiltrative and morphoeic BCCs)或切除植皮(Very large lesions may require a flap or skin graft to repair the defect after excision)。不能手術的患者可進行放射療法、冷凍(Cryotherapy treat small superficial BCCs with liquid nitrogen, using a special double freeze-thaw technique)、鐳射、電切(Electrodesiccation)、刮除(Curettage)及5-Fu軟膏等局部治療。

1. 手術療法( surgery)：是基底細胞癌的常用治療方法，對直徑＜2cm的BCC，治癒率可達95%，對直徑＞2cm者，治癒率為90%。手術方法：對病灶＞1cm者，手術是主要療法，必要時可結合放射治療。另外，對於長在眼或鼻這些危險區域的morphoeic and recurrent 型BCCs，可以使用 “Mohs micrographically controlled excision”技術( a technique used for BCCs growing in high risk areas of the face around the eyes and nose. Ill-defined, morphoeic and recurrent BCCs are also best removed by the Mohs technique)。
2. 放射療法：BCC對放射線十分敏感。主要適用老年病人(＞60歲)，尤其是位於鼻、唇、眶周等處的腫瘤( suitable for skin cancers on the face in the elderly. The best cosmetic results are achieved using multiple fractions)，但如已浸潤到深部組織或骨頭，則往往無效；對局限性sclerosing BCC、放射性慢性潰瘍的基礎上發生的癌變，或在放射治療後又復發的癌症則不適用。此項方法的優點是療效佳，頭面部不留瘢痕。
3. 化學治療：凡無淋巴轉移者，一般不主張全身性化療，多用局部擦抗癌藥，如5-Fu軟膏。
4. Photodynamic治療(PDT)，並使用Metvix cream or lotion，但藥很貴。有85%的superficial BCCs 可治癒，有很好的美容效果，但避免使用在面部高危險區域。
5. 艾達樂乳膏(Imiquimod cream)塗擦：它能改善免疫反應力(an immune response modifier)，應用在superficial BCCs，很少會殘留疤痕。

BCC生長緩慢，很少發生淋巴結節轉移，預後較好。預後取決於腫瘤類型(type)、大小(size)、部位(location)、是否侵蝕性、治療是否及時等因素，單純由BCC引起死亡較罕見(Exceedingl unusual for BCC to cause death)。

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