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篇名
內科-肺栓塞,臨床醫學教室
重要考點
肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是各種血栓栓子掉落而堵塞肺動脈的一組疾病或臨床症候群的總稱，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，以PTE最為常見
說明
(前言)

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓，堵塞肺動脈或其分支，造成肺循環和呼吸功能障礙為主要的臨床表現。PTE為肺栓塞的最常見類型。若肺動脈發生栓塞後，肺組織得不到血液供應而發生壞死，則稱為肺梗死(pulmonary infarction)。 (註) 肺梗死病理變化：病變常在肺下葉，大小不等，呈錐形，尖端朝向肺門，底部緊靠肺膜，肺膜面有纖維素性滲出物。顯微鏡下見梗死部位呈凝固性壞死表現。

(病因)

引起PTE的血栓栓子主要來自深靜脈血栓脫落。當下肢靜脈血液淤滯、內皮損傷、血液呈現高凝狀態都可導致PTE。PTE包括原發性和繼發性兩大類：

  1. 原發性：由遺傳變異引起，主要有V因數突變、蛋白C缺乏和抗凝血因子缺乏等。
  2. 繼發性：由後天多種病生異常所引起，包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。
(診斷)

Symptoms

  1. Acute minor pulmonary embolism: Dyspnea、Pleuritic chest pain、Hemoptysis
  2. Acute massive pulmonary embolism: Acute-onset dyspnea、syncope、central chest pain
  3. Subacute massive pulmonary embolism: Gradual-onset dyspnea
  4. Chronic pulmonary embolism: Increasing dyspnea，effort syncope

根據臨床症狀可分為：
急性肺源性心臟病型、肺梗死型、猝死型、急性呼吸困難型和慢性血栓栓塞肺動脈高壓型

 

Signs

  1. Massive pulmonary embolism：Tachypnea or hyperventilation、cardiac output↓、right heart failure
  2. Pulmonary infarction：Short of breath、pleural rub、Signs associated with pleura effusion
  3. Chronic pulmonary embolism：Pulmonary hypertension

深靜脈血栓症狀與徵候：
※表現為患肢腫脹、增粗、疼痛、壓痛，行走後患肢易疲勞或腫脹加重
※約1/2下肢DVT患者無症狀

實
驗
室
檢
查

Blood gas

Hypoxia、Hypocapnia，P(A-a)O2↑

EKG

non-specific EKG：右心室張力現象（S wave in lead I、Q wave in lead III, and an inverted T wave in leadIII），BUT the classic S1Q3T3 pattern is unusual

UCG

可為劃分次大面積PTE的依據

D-dimer

若> 500ug/l，則PTE可能性大

肺部通氣
灌流掃描

顯示沿血管走行、呈肺段分佈的灌流缺損，並與通氣掃描不匹配。可以對肺動脈高壓的原因作出鑑別診斷
之用途(Ventilation-Perfusion scanning)

CT

Spiral CT和電子束CT、肺動脈攝影及腹腔、盆腔、下肢深靜脈和靜脈攝影：可發現段以上肺動脈內的低密度充盈缺損，或完全阻塞導致遠端血管不顯影，右心房與右心室中心肺動脈擴張及胸腔積液

MRI

對肺段以上的肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性較高，對碘造影劑過敏者適用

肺動脈
攝影(Pulmonary angiography)

是PTE確立診斷的標準方法。
直接徵象為：肺動脈造影劑充盈缺損
間接徵象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌流，靜脈回流延遲

深靜脈血栓的輔助檢查：包括多普勒超音波(Doppler ultrasonography)、放射性核素靜脈顯像、肢體阻抗容積圖(Impedance phlethysmography，IPG)、靜脈攝影(Phlebography)、MRI等

Complications: Death、pulmonary infarction、infection、cavitation、hypertension

 

(鑒別診斷)

1、Pneumonia

肺炎有發熱、咳嗽、咳痰，白血球增多，X-ray提示浸潤性陰影；肺栓塞患者呼吸困難較為明顯，下肢靜脈炎，X-ray顯示下肺紋理減少以及blood gas異常，進一步做Ventilation-Perfusion scanning鑒別。

2、Tuberculous pleuritis

約1/3肺栓塞患者可以發生Pleural effusion，易被誤診為結核性胸膜炎。但肺栓塞併發胸腔積液時無結核的全身中毒症狀，且胸腔積液常為血性，量少、消失也快，X-ray可見肺梗死陰影。

3、Dissecting Aneurysm

大多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關之突發前胸劇烈撕裂性疼痛，而隨著血管內膜和中層順著血流剝離，疼痛會由前胸移到背部上方或下方；心臟超音波可供明確鑒別。

4、Atelectasis

放射性核素肺灌流掃描或者肺動脈攝影可以區別兩者。


(治療)

治療目的(Aims): 降低死亡率(reduce morbidity of acute episode)、預防再發(prevent recurrence of pulmonary embolism)、或出現慢性肺源性高血壓(prevent chronic pulmonary hypertension)。

1、一般處理：臥床休養，大便通暢；對症治療：退熱、止咳等；對有Hypoxia者，給吸氧。

2、溶栓治療(Thrombolytic treatment)：

  1. 藥物：Urokinase(4400 units/kg for 10 min followed by 4400/units/kg/hr for 12~24hrs)、Streptokinase(25萬 units for 30mins followed by 10萬units/h for 24hrs)。
  2. 適應症：大面積肺栓塞、對於次大面積肺栓塞，但血壓正常，心臟超音波顯示右室功能減退者。
  3. 絕對禁忌症：有活動性出血(active bleeding)。
  4. 相對禁忌症：
    ①兩週內有大手術(major surgery)、分娩、兩個月內有缺血性CVA()
    ②10天內有消化道出血
    ③15天內有嚴重trauma，或organ biopsy
    ④一個月內有spinal cord surgery或eye surgery
    ⑤重度高血壓無法良好控制(malignant hypertension)
    ⑥PLT<10,000/mm3
    ⑦妊娠
    ⑧細菌性心內膜炎
    ⑨嚴重肝腎功能不全
    ⑩DM: 出血性視網膜病變

3、抗凝治療(Anti-coagulation)：是PTE的基本治療方法，抗凝藥物主要有heparin(5000~8000 units followed by iv infusion to maintain APTT at 1.5~2.5 times control)、Low Molecular Heparin & Warfarin(10mg daily for 2 days；maintenance dose adjusted to obtain INR 2~3)。

4、肺動脈內皮截除手術(pulmonary embolectomy)：必須正中胸骨切開、體外心肺循環、終止循環、深度降溫等過程。

5、下腔靜脈過濾器(Inferior vena cava filters)：可以用於對抗凝治療有禁忌症或使用失敗時。

相關考題
(問題來了) 以下題目摘自考選部公佈醫師專技高考試題

<96-1-35>一位56 歲男性，糖尿病患者，因突然發生呼吸困難而被送到急診，身體檢查發現呼吸急促，心跳加速，四肢冰冷，血壓正常，兩側肺野明顯囉音（rales），並可聽見哮鳴（wheezing），胸部X 光片發現心臟大小正常，兩側對稱性肺水腫。以下的診斷何者可能性最高？

  1. 急性心肌梗塞
  2. 急性肺栓塞
  3. 上呼吸道異物堵塞
  4. 成人呼吸窘迫症候群（Adult respiratory distress syndrome）
解答：A

<96-1-47>王先生，40 歲，因車禍造成兩側脛骨開放性骨折，於開刀後第三天突然發生氣促現象。初步檢查顯示意識狀態清醒，血壓140/80 mmHg、心跳110/min、呼吸速率25/min。胸腔聽診為兩側對稱無異常呼吸聲，血氧飽和度在沒有使用氧氣的情況下為92%。心電圖僅顯示竇性頻脈，緊急胸部X 光檢查無明顯異常。則下列敘述何者錯誤？
  1. (A)D-D dimer 如為陰性，可排除肺動脈栓塞的可能性
  2. 因為心電圖沒有右心室張力現象（S wave in lead I、Q wave in lead III, and an
  3. inverted T wave in leadIII），肺動脈栓塞的可能性不大
  4. 臟超音波檢查如果顯示右心室功能異常，則肺動脈栓塞的預後較差
  5. 肺灌流及通氣攝影（Perfusion/Ventilation scan）結果若為低可能性，則診斷價值不高
解答：A OR B

<96-1-48>承上題，王先生之後接受胸部電腦斷層掃描，發現在右肺動脈的分支有血栓，以下處置何者錯誤？
  1. 使用低分子量肝素（low molecular weight heparin）治療較未分解肝素有較低的出血性併發症
  2. 一開始的治療可以合併肝素與Warfarin
  3. 單獨使用Warfarin 在臨床上就可以達到療效
  4. 如果出現右心室衰竭或休克時，可考慮使用血栓溶解劑（thrombolysis）
解答：C

<100-1-35>下列何種情況血中D-dimer濃度不會異常升高？
  1. Hemarthrosis
  2. five days after major operation
  3. Brain sinus thrombosis
  4. Inferior vena cava thrombosis
解答：A
關鍵詞
肺栓塞、Pulmonary embolism、堵塞肺動脈、肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、PTE
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