內科-敗血性休克-高點醫護網
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內科-敗血性休克
重要考點
敗血性休克患者接受足量的輸液後，若仍是低血壓狀態，可給予dopamine 或norepinephrine。
說明
前言
　　敗血症是由病原菌及其代謝產物(如內毒素、外毒素、抗原抗體複合物等)引起一系列炎性介質的大量釋放，進一步造成微循環障礙及器官代謝功能損傷的全身反應症候群(SIRS)。

　　大多數患者初期表現為交感神經活動亢進，當發展到嚴重敗血症(sever spesis)後，可進一步導致器官功能異常(organ dysfunction)、低血壓(hypotension)或器官低灌注(hypoperfusion)等現象。
病理生理
　　血流動力學改變於早期是末稍血管舒張，張力降低，心輸出量正常或增加，中心靜脈壓降低，四肢溫暖，其原因可能是：
  1. 組織胺(histamin)和緩激肽(bradykinin)的釋放；
  2. 動-靜脈短路開放：血液經此動-靜脈短路回到心臟，故心輸出量可以是正常或增加，但其他器官微循環血流灌注則減少；
  3. 內毒素：可使組氨酸脫羥酶生成增加，加速組織胺(histamin)的生成；此外，內毒素可損傷血管平滑肌細胞膜，使鈣離子的轉運能力下降而引起血管張力降低。
　　直到最近，對於敗血症的致病機轉有了更清楚的瞭解後，對於治療的突破，開始顯現了曙光。人類活性蛋白C 具有促進血栓溶解及抗發炎的功效，可以幫助維持血流通暢及防止多重器官衰竭的發生；在許多研究發現，若是敗血症患者血中活性蛋白C的濃度降低則死亡率會明顯增加。
症狀
　　臨床症狀有別於其它型休克，寒戰發作早於血壓下降，且無末稍血管收縮的休克狀態。敗血性起初因組織缺氧而感覺呼吸困難(difficulty in breathing)等，之後血液酸化，進一步可出現認知困難(cognitive difficulties)與意識改變、呼吸窘迫、皮膚斑點(mottled appearance in the skin)、低血壓、尿量減少、血小板下降等表現。
治療原則
　　治療須盡早且積極，一方面須監測生命體徵，注意呼吸、心臟、腎臟等器官功能，另一方面須靜脈給予抗生素治療。
  1. 控制感染：早期、聯合使用抗生素，處理原發感染灶；
  2. 補充血容量：維持有效血容量須補液治療以對抗休克(fluid resuscitation)。一般所用液體可包括膠體液(colloid fluid)和晶體液(crystalloid fluid)。膠體液有Dextran、Plasma、Albumin、全血等，視情況給予；晶體液以Nacl較好。此時應少用葡萄糖液，因為休克早期會有血糖升高，可引起滲透性利尿，不利血壓。
  3. 糾正酸中毒：糾正酸中毒後可增強心肌收縮力及預防DIC的發生。一般使用5%NaHCO3 約200ml。
  4. 血管活性藥物：
    α-receptor blockers如Phentolamine 可改善微血管痙攣和微循環淤滯，防治肺水腫
    α-receptor agonist如Isoprenaline 具有加強心肌收縮、中樞擴血管等作用
    dopamine 擴張內臟血管，使腎血流增加、尿量增多，尤其對於患者伴有心肌收縮減弱、尿量減少但血容量已補足的休克更佳
  5. 其他：
    活性蛋白C如Drotrecogin-α 有效降低血中炎症物質的活性，抑制血栓及發炎反應。被美國FDA核准用於治療APACHEⅡ分數>25的嚴重敗血症患者
    抗發炎反應藥 低劑量的hydrocortisone治療(每6hr的50mg治療7天，與安慰劑組相比可明顯降低10%以上死亡率)
併發症
  1. 呼吸窘迫綜合征(ARDS)
  2. 腦水腫
  3. 心功能障礙
  4. 腎功能衰竭
相關考題
1.下列敘述，何者錯誤？<103-2-1>
  1. 大部分敗血性休克（septic shock）者有低血壓及血管收縮（vasoconstriction）的現象，少部分則有動脈血管舒張（arterial vasodilatation）的現象
  2. 敗血性休克病人有血管舒張之現象時，其心輸出量（cardiac output）高於正常人
  3. 敗血性休克時，微血管細胞膜通透性會增加，需要等於體重10%的晶體輸液（crystalloid fluid）以恢復中心靜脈壓（central venous pressure）
  4. 敗血性休克病人接受足夠的輸液後，如果仍然是低血壓，可以給予dopamine 或norepinephrine
解答：A

2.35 歲男性病人的血液培養為E. coli，血壓 82／45 mmHg，體溫38.8℃，脈搏100 beats／分鐘，尿量減少。經靜脈輸液治療後，前述症狀獲得改善。此病人的診斷應為：<103-2-5>
  1. 全身性炎症反應症候群（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）
  2. 敗血症（sepsis）
  3. 嚴重敗血症（severe sepsis）
  4. 敗血性休克（septic shock）
    說明
    Sepsis is whole-body inflammation caused by an infection. Common signs and symptoms include fever, increased heart rate, increased breathing rate, and confusion
    Severe sepsis is sepsis causing poor organ function or insufficient blood flow. Insufficient blood flow may be evident by low blood pressure, high blood lactate, or low urine output
    Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) is an inflammatory state affecting the whole body, frequently a response of the immune system to infection, but not necessarily so(注意sepsis: a condition in which individuals meet criteria for SIRS and have a known infection).Manifestations of SIRS include：
    1. BT< 36°C or > 38°C
    2. HR > 90 beats per minute
    3. Tachypnea > 20 breaths per minute; or PaCO2<32 mmHg
    4. WBC< 4000 cells/mm³ or >12,000 cells/mm³; or the presence of greater than 10% immature neutrophils (band forms) band forms > 3% is called a "left-shift"
關鍵詞
敗血性休克、敗血症、臨床症狀、敗血性、嚴重敗血症
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