Case 62

今日案例： 一位36歲的男性，主訴有下背痛並且會延伸到右小腿的外側，右足部背側有麻木感覺…

C/O：一位36歲的男性，主訴有下背痛並且會延伸到右小腿的外側，右足部背側有麻木感覺。身體診查發現右側SLRT(straight leg raising test)在60度時就會引起劇痛，且大趾背屈力量為4分坐骨神經痛。最可能的病灶為何部位？ 一、初步診斷為何？
二、最可能病灶部位為何？ 一、初步診斷：腰椎間盤突出症，坐骨神經痛。
二、最可能病灶在第4~5腰椎椎間盤。 椎間盤主要是由中央髓核及纖維環組成：

1. 髓核：白色膠狀，充填在上下軟骨板及纖維環之間，由多醣體和水分構成，可緩衝脊柱受力及衝擊；
2. 纖維環：數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成，將椎體環環相扣，因具彈性，而使脊柱有一定的活動範圍。

　　椎間盤的纖維環於因磨損、退化、外力撞擊，髓核經纖維環裂隙而向外突出，突出部位以椎間盤後側方最為常見，可直接壓迫神經根，造成椎間盤突出症狀。常見於20~50歲成人，好發在L4~5，L5~S1。

椎間盤突出處	L3~4	L4~5	L5~S1
受累神經	L4	L5	S1
疼痛部位	骶髂部、大腿及小腿前側	骶髂部、大腿及小腿外側	骶髂部、大腿及足跟外側
壓痛點	腰 3~4 棘突旁	腰 4~5 棘突旁	腰 5~ 骶 1 棘突旁
感覺異常	小腿前內側及膝蓋前面	小腿前外側及足背內側	小腿後外側、外踝、足外側
肌肉萎縮	股四頭肌	小腿外前側肌群	小腿後外側肌群
肌力降低	膝無力	踝及趾背伸無力	趾及足蹠屈曲無力
反射改變	膝反射減弱	無改變	踝反射減弱

症狀	腰痛、下背痛、背部僵硬(90%)：最早出現症狀，此因纖維環內有管痛覺的神經纖維 坐骨神經痛(97%)：因化學物質刺激及自身免疫反應，引起神經根炎；又因纖維環裂隙擴大，髓核向後突出並壓迫神經根時，腰痛反而減經，但出現神經根壓迫症狀，如臀部痠痛，並放射到大腿後方、小腿外側、腳背 馬尾症候群(1% ~ 24%)：大、小便失禁及肛門周圍感覺異常
體徵	腰椎側凸，腰椎側彎 腰部活動受限、壓痛、放射痛，骶棘肌痙攣；直腿抬高試驗(Lasegues) 及加強試驗(+)。但 Lasegue(+)：尚可見於坐骨神經炎、骶髂關節與腰骶關節病變等 神經系統表現：感覺、肌力和腱反射等改變
輔助檢查	確定診斷必需藉助於影像檢查 X—ray：只顯現骨骼結構，了解是否有椎骨骨折、關節變形、側彎、或椎體與椎體間距減小 CT 和 MRI：可顯現脊椎、脊髓、神經根、軟骨等結構，可見椎間盤突出進入椎管、壓迫神經根等情況 其他：肌電圖、超音波、神經傳導(NCV)等檢查

　　輕微腰椎間盤突出症，可透過休息、藥物、復健治療而緩解症狀；復健以熱療及腰部牽引為主。一般而言，在復健治療 6 週後仍下肢疼痛及腳麻木，或因工作需要但症狀反覆出現加重者，則可考慮手術治療。

　　手術方式包括傳統手術、鈦金屬椎間支架(或 PEEK 支架)、人工椎間盤植入、顯微手術等，目前尚有最新內視鏡(含雷射)手術可供選擇，成功機率高，風險很低。

腰椎間盤突出症、坐骨神經痛、纖維環、腰椎側彎、椎間支架、內視鏡、病例分析研究室