內科 Case 43

今日案例： 40歲女性，吞嚥困難6個月。

C/O：40 歲女性，吞嚥困難 6 個月

P/I：40歲女性，主近6個月來感覺吞嚥困難，鋇劑攝影則發現食道下端近胃處狹窄。做內視鏡檢查及病理切片，顯示食道上皮炎症或潰瘍，但黏膜下萎縮(submucosal atrophy)及平滑肌纖維化(fibrosis of smooth muscle)。

PE：BT: 36.5 ℃，PR: 78 bpm，RR: 17 /min，BP:120/80mmHg。 Skin：no skin rash or peripheral lymphadenopathy, no petechia or ecchymosis of the skin.
Head & neck﹕no icteric sclera, no EENT abnormal discharge, no tonsils enlargement, no LNs enlargement.
Chest：symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing (-), rhonchi or rales(-).
Heart：PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regularheart beat, S1(+)→S2(+)→S3(-)→S4(-),normal peripheral pulse.
Abdomen：Abdominal distention, upper abdominal tenderness, no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(-).
Extremities：no pitting edema, no LOM or peripheral cyanosis.
Neurological examinations：essentially negative. 一、該患者考慮診斷為？
二、輔助檢查？
三、進一步治療方案？ 一、疑似硬皮病，CREST症候群。
二、輔助檢查：CBC/DC、U/R、Stool、血ANA、Anti-Scl 70、Anti-centromere、CXR。
三、治療方案：見下描述。 　　硬皮病是結締組織病的一種，其特徵為皮膚真皮層之纖維化。纖維化不只出現在皮膚，也可能累及血管、肌肉、關節，甚至內臟器官，尤其兩側肺底是最常侵犯部位。患者常會合併雷諾現象(Raynaud syndrome)。

　　臨床上，硬皮病可分為局限性硬皮病(localized scleroderma)和瀰漫性硬皮病(diffuse scleroderma)兩種。局部型僅侵犯局部皮膚，如硬斑病(Morphea)；瀰漫型侵犯全身，範圍較廣。 　　硬皮病一般發病年齡在 40~50 y/o(peak around 40~50s)，好發年齡是 20~40 y/o，女性居多，女：男 = 7~12:1。每 10 萬人中約 3~5 人得病。 　　目前認為，硬皮病致病原可能與免疫系統異常有關，血中可出現抗核抗體(ANA)、抗硬皮症抗體(Anti-Scl 70)、抗中節抗體(Anti-centromere)陽性表現；或與基因因素如HLA-DQA2、DQB1、B8, DR3、DR52、DQB2相關；或可能與化學物品、葯物有關。目前尚無定論。 　　硬皮病發病過程緩慢，有時症狀不明顯。90%通常會先出現雷諾現象。除了皮膚變化外，也可能侵犯腸胃道、肌肉、關節、肺臟、心臟及腎臟等。因此，臨床上，依皮膚與內臟器官侵犯之程度，將硬皮病可分為局限性硬化症(localized Sclerosis)和全身性硬化症(Systemic Sclerosis)，局限性硬化症又可分為硬斑病(morphea)及線狀硬皮病(linear localized scleroderma)，全身性硬化症又可分為限度型(Limited type)及瀰漫型(Diffuse type)硬皮病：　　

	Limited	Diffuse
皮膚	Thickening of distal extremities and face only	Thickening of distal extremities and face only
指甲	Capillary dropout & dilatation	Capillary dropout & dilatation
肺臟	Lung fibrosis	Lung fibrosis
腎臟		Renovascular HTN
其他	CREST
測抗體	Anti-centromere	Anti-Scl-70
預後	>70% at 10 years	50% at 10 years

一、局部性硬化症(localized Sclerosis)：只侵犯某處皮膚，或影響容貌外觀，並不影響內臟。此型可分為2個Types：

1. 硬斑病(morphea)：僅發生在部分皮膚，不侵犯內臟器官，常見於兒童，一般不需治療，預後良好。
2. 線狀硬皮病(linear localized scleroderma)：皮膚硬化的範圍為線條狀。大多數預後較好，10年存活率為70%。後期嚴重者，可以出現肺纖維化的肺動脈高壓。

二、全身性硬化症(Systemic Sclerosis)：此型也可分為2個Types：

1. 限度型-CREST症候群：具有下列五大特徵：
   • 皮下鈣質沉積病(Calcinosis)：出現在指、前臂或其他受壓點的局部小硬塊；
   • 雷諾現象(Raynauds phenomenon)：指患者在天氣寒冷、壓力增加、抽煙、情緒不穩定等情形下，小動脈收縮引起血流減少，導致手指、指甲床、腳趾等部位顏色出現蒼白→發紫→發紅三部曲顏色變化。當組織缺氧過久，則可能造成皮膚潰瘍，甚至壞死；
   • 食道蠕動異常(Esophageal dysmotility)：常是燒心感或吞咽困難，嚴重時可出現胃腸道疾病、胃食道反流；
   • 肢端皮膚硬化(Sclerodactyly)；
   • 毛細血管擴張(Telangiectasia)：常見於面部、黏膜、手部；
2. 瀰漫型全身硬化症：
   　　雷諾現象是全身性硬化症最常見的首發症狀。本型會侵襲到許多器官，如心、腸胃、肺、腎等臟器，病情較嚴重，10年存活率為50%，預後較差。ㄧ般再在治療上多著眼在食道病變、皮膚硬化和肺部纖維化等問題上。
   (1) 皮膚方面：皮膚變化可分成3個時期，有時皮膚可呈現色素沈著斑塊、潰瘍、壞死。
   • 早期(腫脹期)：皮膚腫脹、緊繃；
   • 中期(硬化期)：皮膚緊縮、變硬，運動可限制；
   • 晚期(萎縮期)：皮膚繃緊、發亮，皮膚紋路減少，汗腺與毛囊也萎縮，嚴重者張口受限制；
   (2) 腸胃道方面：食道是最容易受侵犯的器官，常造成吞嚥困難，有時可能因胃食道逆流，上腹有灼熱或疼痛感。因小腸功能不佳，腸內細菌過度繁殖，導致消化不良、腹瀉、脹氣等症狀。
   (3) 肌肉關節方面：受到侵犯時，引起皮膚緊繃、肌肉發炎無力，活動能力下降，甚至合併關節疼痛；晚期因皮膚變緊，造成關節僵硬或變形，四肢無法自由伸展。
   (4) 心肺方面：早期大多數沒有症狀，偶CXR見兩側下肺半纖維化，出現乾咳；嚴重時，可出現咳喘，運動時呼吸困難，CXR顯示全肺都有某種程度的纖維化。少數出現心肺衰竭。
   (5) 腎臟方面：少數嚴重者可出現腎功能衰竭，血壓升高，尿毒癥而必須洗腎治療。

　　硬皮病發病過程緩慢，有時症狀不明顯，90%患者通常會先出現雷諾現象。
　　根據1980年美國風濕病醫學會的診斷條件，分為1個主要條件(major criteria)和3個次要條件(minor criteria)，瀰漫型全身性硬化症之診斷要確立，必須符合1個major criteria或2個minor criteria(1 major or 2 minor)。

主要條件：近端肢體和臉部的皮膚硬化
次要條件：(1) 遠端皮膚硬化、指尖皮膚凹陷狀疤痕、或兩側肺部下側纖維化
　　　　　(2) 出現自身抗體：如 Anti-Scl-70, anti-centromere
　　　　　(3) 其他：ESR、globulin 增高，蛋白尿、肺纖維化
Major：Skin tighten over proximal to MCP or MTP joints
Minor： (1) Sclerodactyly, digital pitting scar or bilateral basilar pulmonary fibrosis
　　　　(2) Auto-antibodies：Anti-Scl-70, anti-centromere
　　　　(3) Others：ESR, globulin, proteinuria, lung fibrosis 　　對局限性硬皮病病人可口服大劑量維生素E，皮損部位可外塗皮質類固醇。秋水仙鹼(Colchicine)可用來防止纖維化進。另外，腸胃道或肺部症狀葯物可能須半年以上才可有效果。

疾病	藥物治療與預防
DMARD	MTX, Cyclosporine, cyclophosphamide, AZT
Raynauds phenomenon	CCB, IV prostaglandin; avoid cold, caffeine, epidrine
GERD	metoclopramide, PPI, cisapride/ erythromycin
Lung lesion	steroid, cyclophosphamide, AZT, bosetan for pulmonary HTN
Renal crisis	ACEI, A2RB
P/S	Cyclophosphamide+ steriod better

1. 禁止吸煙，尤其是有肺部纖維化患者，吸煙會加快肺功能衰退，容易出現呼吸困難症狀；
2. 定時測量血壓；
3. 局部熱敷，可以緩解部分疼痛；注意保暖，少碰冷水；
4. 穿鞋以輕、厚、柔軟、舒適為宜，襪子則應保暖厚實為宜；
5. 日簡單活動，以防止關節變形僵硬；
6. 避免高膽固醇食物，以減少血循環不良；
7. 進食後2小時內儘量避免躺平，以免胃酸逆流至食道；若有吞嚥困難症狀，宜少量多餐，避免食用過硬食物；
8. 修剪指甲不可剪傷指頭；
9. 使用無刺激肥皂或清潔劑；

硬皮病、CREST症候群、結締組織病、纖維化、免疫系統異常、雷諾現象、病例分析研究室