內科 Case 42

今日案例： 患者，李先生，40歲，因“上腹部疼痛6小時”入院。

　　患者6小時前暴飲暴食及喝大量高粱酒後出現劇烈上腹部持續性脹痛，無放射痛，伴有噁心、嘔吐，無咖啡樣殘渣，低熱，無腹瀉。

　　理學檢查：BT: 37.4 ℃，PR: 92 bpm，RR: 20 /min，BP:135/80mmHg。
Skin：no skin rash or peripheral lymphadenopathy, no petechia or ecchymosis of the skin.
Head & neck：no icteric sclera, no EENT abnormal discharge, no tonsils enlargement, no LNs enlargement.
Chest：symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing(-), rhonchi or rales(-).
Heart：PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regularheart beat, S1(+) → S2(+) → S3(-) → S4(-),normal peripheral pulse.
Abdomen：Abdominal distention, upper abdominal tenderness, no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(-).
Extremities：no pitting edema, no LOM or peripheral cyanosis.
Neurological examinations：essentially negative.

　　實驗室檢查：血清amylase：2320 U/L。 一、該患者考慮診斷為？
二、輔助檢查？
三、鑒別診斷？
四、進一步治療方案？ 一、診斷考慮為急性胰腺炎。

二、輔助檢查：完備其他相關檢查，如CBC/DC、生化檢查、ECG、腹部超音波、CXR、腹部CT or MRI等。

三、鑒別診斷：

1. 消化性潰瘍並穿孔：患者有潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失，X-ray發現膈下有游離氣體等可供鑒別。
2. 急性膽囊炎和膽石症：疼痛位於右上腹，常放射至右肩部，Murphy‘s sign(+)，血、尿amylase輕度升高。腹部超音波和膽道造影可供明確診斷。
3. 心肌梗死：有冠心病病史，突發起病，疼痛有時在上腹部，容易誤診。ECG提示心肌梗死表現，血清CK-MB、TnI升高。血、尿amylase正常。
4. 急性腸梗阻：腹痛為陣發性，伴有嘔吐、腹脹，肛門無排氣，腹部X-ray可發現液氣平面。

四、進一步治療原則：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、止痛、抗生素、抑胃酸、抑制胰酶分泌。

　　急性胰臟炎(acute pancreatitis)是臨床上常見的急腹症，指胰臟及其周圍組織被胰臟分泌的消化酶自身消化而引起的急性化學性炎症。病因可包括以下幾項：

1. 膽石症、大量飲酒和暴飲暴食
2. 蛔蟲、腫瘤等致胰管阻塞
3. 高鈣血症
4. 家族性高脂血症
5. 十二指腸液返流
6. 藥物：T hiazide diuretics 、糖皮質激素等
7. 感染、自體免疫、妊娠等
8. 十二指腸球後潰瘍、臟器移植
9. 外傷損傷胰臟組織
10. post-ERCP

　　既往我們曾總結過關於急性胰腺炎發病機制、臨床表現及診斷等，這一次我們重點歸納關於急性胰腺炎的治療。

1. 禁食；
2. 胃腸減壓；
3. 靜脈輸液，維持水電解質及酸堿平衡，積極補充血容量；
4. 止痛：劇烈腹痛可給予Demerol，禁用Morphin，以免引起Oddi括約肌痙攣，使胰管內壓上升；
5. 抗感染(合併感染時需使用1~2種抗生素)；
6. 抑酸治療(PPI或H2 receptor blocker)。

****Ranson 於 1974 年提出預測急性胰臟炎嚴重性的 11 項指標。此重點非記不可喔！
入院時：

年齡	＞ 55y/o
白血球數目	＞ 16000/mm3
血糖	＞ 200 m g/dl
血清 LDH	＞ 350 IU/L
血清 GOT	＞ 250 IU/L

入院後48小時以內：

Hct	下降幅度＞ 10%
BUN	＞ 5m g/dl
血清鈣	＜ 2m mol/L
動脈血 PO2	＜ 60m mHg
碱缺乏	＞ 4m mol/L
估計體液丟失	＞ 6000m l

在這11項中，陽性指標越多，病變就越嚴重，預後也就越差。11項指標中具備3項以上者為重型胰臟炎，死亡率很高，可達50～60%。死亡率預估：0~2分<5%，3~5分為10%，6~10分>60%。

重型胰腺炎，除了上述治療措施以外，還需要以下措施：

1. 內科治療

   藥物治療	轉入 ICU，密切監護 Vital signs 重症患者常有休克，必要時給予鮮血、白蛋白或血漿代用品 採 TPN ：可以增強腸道黏膜屏障，防止腸內細菌移位而引起胰腺壞死合併感染 抗菌藥物（給予第二、三代 Cephalosporins + Qu inolones + Flagyl） 抑制胰腺分泌，可給予 Somatostatin 、 Glucagon 給予 Cacitonin (因為血鈣程度與臨床嚴重程度平行) 抑制胰酶活性，可給予 Trasylol
   內視鏡下 Oddi 括約肌切開術(EST)	對膽源性胰腺炎，可以用於膽道引流、去除膽石梗阻；適用於無法耐受手術者或老年人

   (注意) 病情的嚴重程度與Amylase升高的幅度不一定一致的
2. 外科治療：手術方式最常用的是壞死組織清創引流術。手術適應症：
   • 不能排除其他急腹症時；
   • 胰腺和胰周圍壞死組織繼發性膿腫感染；
   • 雖然經過內科積極治療，但症狀仍然繼續惡化；
   • 爆發型胰腺炎，經過短期非手術治療後，多重器官功能障礙仍無法有效糾正；
   • 膽源性胰腺炎；
   • 病程後期合併腸瘻、胰腺假性囊腫、或血管栓塞等；

急性胰腺炎、急性膽囊炎、心肌梗死、急性腸梗阻、冠心病、病例分析研究室