內科 Case 10

今日案例： 某男，35 歲，C/O：間斷性喘息、咳嗽 15 年，加重 2 小時 ...

　　某男，35歲，15年前感冒後出現咳嗽、咳痰，以後每逢氣候改變或精神激動時即發生喘息及咳嗽，每年發作5-7次，春季發病，用抗生素治療無效。此次發作表現為喘息、咳嗽、口唇發紺、大汗，雙肺滿布野哮鳴音，WBC 13*109/L，N 76%，PLT 200*109/L。。既往對花粉過敏，過敏性鼻炎病史20年。 一、此患者的初步診斷？
二、哪些證據支援此診斷？
三、必須與哪些疾病區別？
四、需要做哪些進一步檢查？
五、治療的原則是？ 一、疑似支氣管哮喘(asthma)急性發作

二、診斷依據：

1. 反復發作性喘息及咳嗽，與氣候改變有關，此次發作時有伴有口唇發紺及大汗。
2. 聽診雙肺滿布野哮鳴音。
3. 有過敏性鼻炎病史20年。

三、需與心源性哮喘及喘息型慢性支氣管炎等鑒別。

四、為明確診斷，需要進一步做以下檢查：

1. 動脈blood gas；
2. Chest x—ray檢查；
3. pulmonary function。

五、治療原則：

1. 吸氧；
2. 對症治療：可靜脈應用GC及支氣管舒張劑(可用速效β2腎上腺素受體激動劑)；
3. 急性發作控制後要綜合治療。

　　支氣管哮喘（Bronchial asthma）是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性過敏反應炎症性疾病。近20年在全球範圍內發生率及死亡率都呈上升趨勢，據統計估計現在全球患有支氣管哮喘病的患者多達3億人次。你知道嗎？每年5月的第一個星期二是世界哮喘日，今年則是2010年5月4日，主題是 “You Can Control Your Asthma.” 噢，咱們這回好好歸納一下這個疾病吧！

　　引起支氣管哮喘的病因仍不明確，大多數的觀點認為是屬於多基因遺傳性疾病，同時受環境因素（包括有多種特異性與非特異性的吸入物、感染、食品、藥物、氣候變化，甚至妊娠及運動等）的影響。臨床上表現為反復的發作性的喘息、呼氣性呼吸困難（expiratory dyspnea）、胸悶、咳嗽等症狀，夜間或清晨的時候較常發作或者加劇病情。

考試時我們一定要記住哮喘的診斷標準噢：

1. 反復發作喘息(gasping)、呼吸困難(dyspnea)、胸悶(chest distress) 或咳嗽(cough)，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、上呼吸道感染、劇烈運動等有關；
2. 發作時在雙肺可聞及散在、以呼氣為主的哮鳴音（wheezing rale），呼氣相延長；
3. 上述症狀可經治療或自行緩解；
4. 除外其他疾病引起的喘息、胸悶和咳嗽；
5. 症狀不典型者（如無明顯喘息或體征），至少具備下列3項指標中的1項陽性：
   (1) 支氣管激發試驗（BPT，bronchial provocation test）或運動試驗陽性；
   (2) 支氣管舒張試驗陽性（經吸入β2腎上腺素受體激動劑後 FEV1增加＞＝15%，且FEV1增加絕對值?200ml）；
   (3) 呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率＞＝20 %。

符合第1～4條或第5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

【註】	PEF晝夜波動率 = (日內最高PEF值-日內最低PEF值) / [ 1/ 2(日內最高PEF值+日內最低PEF值) ]。

用於治療哮喘的藥物主要有以下3種類型：

藥物作用	藥物類型
支氣管平滑肌舒張劑	β2腎上腺素受體激動劑(如Salbutamol、Fenoterol、Salmaterol/)、茶鹼類、抗膽鹼藥(Ipratropium bromide)。
抗炎	GC、sodium cromoglycate(色甘酸鈉)、白三烯調節劑(Zafirlukast)；β2腎上腺素受體激動劑和茶鹼類也有抗炎作用。
其他	Ketotifen、新一代組胺H1受體拮抗劑(Tranilast、Loratadine)。

幾類常用藥物平喘的作用機制歸納：

藥品名	副作用
β2腎上腺素受體激動劑	興奮呼吸道的β2-receptor，啟動腺苷酸環化酶(adenylate cyclase，AC)，使細胞內的cAMP含量↑，減少遊離Ca2+，鬆弛支氣管平滑肌。
茶鹼類藥物	抑制磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)，使平滑肌細胞內的cAMP 濃度↑； 拮抗腺苷受體； 刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮； 增強氣道纖毛清除功能和抗炎及免疫調節作用。
抗膽鹼類藥物	阻斷節後迷走神經通路，降低迷走神經的興奮性，阻斷因吸入刺激物而引起的反射性支氣管收縮，起舒張支氣管作用，且減少痰液分泌。 -- 適應於夜間哮喘及多痰的患者。
糖皮質激素類(GC)	抑制炎症細胞的遷移和活化；抑制細胞因數的生成；抑制炎症細胞的釋放；增強平滑肌β2-receptor的反應性。
色甘酸鈉 sodium cromoglycate	部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質，對其他炎症細胞釋放介質亦有選擇性抑制作用。

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