惱人的痛風

　　痛風(Gout)是一種由於purine合成代謝增加，uric acid(UA)過多生成或因UA排泄不良，導致血中UA升高，由於是單鈉鹽尿酸結晶(Monosodium urate crystal)在細胞外液形成超飽和狀態，使尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中，引起炎症疾病。本病以關節液和痛風石(tophus)抽取物存在多型核白血球中有尿酸鈉結晶為其特點。病因分為原發性和繼發性兩大類。原發性的基本屬遺傳性，繼發性主要是因為腎臟病、血液病或藥物、高嘌呤食物等引起。多見於肥胖的中老男性和絕經期後婦女。隨著經濟發展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。 Gout的疾病形態大致可以分為三個類型：尿酸排泄不良型(Underexcretion of uric acid)、尿酸製造過多型(overproduction of uric acid)、混合型。研究指出，台灣的Gout主要以排泄不良型佔絕大多數，且遺傳性比例約30%以上。那麼，人體UA的是從何而來的呢?：主要是：

1. 細胞內蛋白質分解產生的核酸，以及嘌呤類化合物(purine compound)，經一些酶的作用而生成內源性 UA，這是造成 UA 增高造成痛風的主要原因。
2. 血中 ua 增高少部份來自膳食食物中所含的嘌呤化合物、核酸及核蛋白成分，經過消化與吸收後，經一些酶的作用生成外源性 UA。

　　因此，飲食中完全不含嘌呤，只能降低Gout患者的血中UA約 1 ~ 1.2 mg /dl，對疾病根本沒有改善作用，故高尿酸血症和嘌呤的不正常吸收沒有關係。人類因缺乏uricase酵素，所以無法將UA分解成可溶性的allantoin，因此，當UA過度生成或排泄不足，尤其是單鈉鹽尿酸在血清濃度超過8mg/dl時，更易沉積在組織中。 　　在西方社會中，Gout患者約占總人口數之 0.13%～0.37%，但台灣痛風的盛行率卻是先進國家的10倍左右，這可能跟的我們的遺傳因素有關；再者與近年來大家生活條件明顯改善，暴飲暴食習慣與肥胖症比例上升，使體內帶有痛風遺傳基因提早在年輕時就表現出來。一般是成年男性多於女性。Gout罕見在青春期前，除非是先天性酵素異常，如Lesch-Nyhan syndrome。Gout發作高峰期在50歲左右。 　　Gout的臨床表現可分為以下幾個階段：

階段	特點
無症狀高尿酸血症(Asymptomatic hyperuricemia)	所謂高尿酸血症是血清中UA在男性>7.0mg/d，女性>6.0mg/dl。當血清中UA>7.0 mg/dl，但從未出現Gout性關節炎或尿酸性腎結石等臨床表現 從UA增高到症狀出現時間可長達數年至數十年。此階段患者服用降尿酸藥物是沒有必要的，但應找出潛在的原因在哪裡
急性關節炎發作期 (Acute gout)	好發於下肢關節，一半以上以第一蹠趾關節(MTP)為多見。初發時常為單關節炎症，反復發作後受累關節增多。表現關節紅、腫、熱、痛和活動受限；其他受侵犯關節依次適足背或前足關節、踝關節、膝關節、腕關節、指關節
間隔期 (Interval gout)	此期重點應放在處理會引發Gout再次發作的潛在原因，例如過重、飲酒、高嘌呤飲食、利尿劑的控制等。約60%患者1年內復發
痛風石及慢性關節炎期 (Chronic tophaceeous gout)	未經治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結晶沉積在軟骨、肌腱、滑囊液和軟組織中。Gout石為本期的常見表現，發生於手關節與足關節、耳廓、應嘴突滑液囊、伸側肌腱表面、Achilles腱，因為此時容易發生在小關節處，呈對稱性，甚至RF指數有時會呈現弱陽性，所以注意與RA區別。Gout石在關節內沉積增多，炎症反復，進入慢性階段，引起破壞性關節病變(destructive arthropathy)及周圍組織纖維化，使關節發生僵硬畸形，活動受限

腎併發症	一般有 3 種表現：一是尿酸鹽腎病，這是因尿酸鹽沉積在腎間質組織所致；二是尿酸性腎結石；三是大量尿酸結晶沉積于腎小管，導致尿路阻塞，產生急性腎功能衰竭
高甘油三酯血症 (hypertriglyceridemia)	主要是高脂蛋白血症 (hyperlipoproteinemia) 的第Ⅳ型 ---VLDL 升高，膽固醇正常
高血壓伴發 2 型糖尿病	可能是由於肥胖、飲食及飲酒等是它們的共同誘因，並非有直接因果關係
骨缺血性壞死	特別是股骨頭，主要是由於高脂蛋白血症第Ⅱ型和第Ⅳ型，有造成脂肪栓塞引起骨骼壞死的風險

　　目前採用美國風濕病學會(American College of Rheumatology)制訂的標準，該標準強調關節滑液和痛風結節(如下一~二)中找到尿酸鹽結晶作為診斷痛風的“金標准”，或12項臨床特徵中符合6項，也能確定痛風的診斷。另外，該標準還需與臨床實際相結合，例如用colchicine試驗性治療迅速有效，在48hr內完全緩解且一週內不再復發，也同樣具有診斷性價值。
診斷標準如下：
一、關節液中有特徵性尿酸鹽結晶。
二、用化學方法或偏光顯微鏡證實痛風石中含有負性雙折光之尿酸鹽結晶。
三、具備以下 12 項臨床特徵中至少含 6 項以上者：

1. 急性關節炎發作多於 1 次；
2. 在 1 天內炎症反應達到高峰；
3. 急性單關節炎發作；
4. 觀察到關節表面皮膚發紅現象；
5. 第一蹠趾關節(MTP joint)疼痛或腫脹；
6. 單側第一蹠趾關節炎發作；
7. 單側跗骨關節(tarsal joint)炎發作；
8. 疑似痛風石；
9. 高尿酸血症；
10. X-ray 檢查顯示不對稱關節內腫脹；
11. X-ray 檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質下囊腫(subcortical cysts)；
12. 關節炎發作期間關節液微生物培養“negative”；

1. RA：多見於青年女性，發於手指小關節和腕關節、踝關節、骶髂關節和脊柱等，表現為對稱性關節炎，血尿酸不高，類風濕因數多為陽性，X-ray顯示關節面粗糙，關節間隙狹窄，甚至關節面融合，與Gout所致的骨質缺損明顯不同。
2. 假性Gout：為關節軟骨鈣化所致，老年人多見，膝關節是最常見部位，急性發作時症狀酷似Gout，但血尿酸不高；關節滑囊液檢查，含焦磷酸鈣結晶或磷灰石，X-ray顯示軟骨鈣化。
3. 其他：如化膿性關節炎和創傷性關節炎急性期、SLE所致關節炎、銀屑病關節炎鑒別。

1. 尿液檢查：有尿酸性結石形成時，尿中可出現紅血球和尿酸鹽結晶。
2. 血液檢查：
   (1) 血UA測定：血UA升高是Gout患者的重要臨床生化特點。但患者血UA與其臨床表現的嚴重程度並不一定完全平行，有少數關節炎急性發作期的患者其血尿酸可以是正常的。
   (2) 酶活性測定：可測定患者紅血球中的PRPP合成酶、PRPPAT、HPRT及Xanthin oxidase的活性，有助於酶的缺陷處在哪裡給確定出來。
   (3) 其他：關節炎發作期可有外周血白血球增多，ESR↑。尿酸性腎病影響腎小球濾過功能時，可出現血BUN和Cr↑。
   (4) 滑囊液檢查：關節腔穿刺術抽取滑囊液，在偏光顯微鏡下可發現白血球中負性之雙折光的尿酸鈉結晶，在急性的檢出率一般在95%以上。
   (5) 痛風石 ：對表皮下的Gout結節可行組織活檢，通過偏光顯微鏡可發現其中有大量的尿酸鹽結晶。
   (6) X-ray檢查 ：慢性關節炎期可見關節間隙變窄，軟骨下骨質增生反應。骨密度測量儀可早期發現受侵犯關節的骨密度改變。

　　原發性Gout目前無根治方法，但控制高尿酸血症可使病情逆轉。

1. 一般處理：蛋白質攝入量，限制在1g/(kg‧d)左右。不進高嘌呤食物，嚴格戒酒，多飲水，使尿量在2000ml/d以上。當尿pH值6.0以下時，宜服碳酸氫鈉1～2g，3次/d使尿保持鹼性，增加尿酸溶解度，防止結石形成。同時，避免使用抑制尿酸排泄的藥物，如thiazides、lasix等。
2. 急性關節炎期的治療：臥床休息，抬高患肢，避免關節負重，盡量讓關節休息。儘早應用下列藥物控制關節炎，緩解症狀：
   (1) Colchicine：控制痛風性關節炎為首選藥，出劑量為1mg，然後常規每小時0. 5mg或每2hr給1mg口服。直到出現腹瀉或達到最大劑量6mg而病情無改善時停用。或靜脈注射(2mg，溶於10mlNS)，注射時間不短於5min，如無改善，隔6hr後可再給1mg，24hr不超過3mg。避免藥液外漏，否則可引起組織壞死。
   (2) NSAID：若無特殊考量可優先使用，對不能耐受Colchicine的患者尤為適用，如 Indomethacin , 在急性期 50 ~75mg 立即口服, 接下來50mg Q6h, 直到症狀解除。一般在開始時給予最大劑量，待症狀緩解時再逐漸減量。Naposin、Ketoprofen、Diclofenac也可使用。Etoricoxib和indomethacin的效果是相當的一種選擇性抑制COX-2的藥物。
   (3) Corticosteroid及ATCH：當對NSAID及Colchicine的使用有禁忌症或無效時, 可以改用Corticosteroid。第一天給Prednisone 0.5mg/kg，然後每天減5mg，直到症狀緩解後1~2週。若無法口服，可改用肌肉注射或關節注射Corticosteroid、或肌肉注射ATCH。
3. 間隔期及慢性期的治療：治療後仍反復發作，可用0.5～1.0mg/d Colchicine治療；另可用具有抑制UA合成與促進UA排泄的藥物，使血UA維持在6mg/dl以下。另外，去除任何病因，如藥物或肥胖。

   	促進 UA 排泄藥 (Uricosuric agents)	抑制 UA 合成的藥
   特點	有 Probenecid(Procid)、Benzbromaron(或 Zimaron、Urinorm)、Sulfinpyrazone 等 Probenecid 初始劑量 0.25 bid，2 週後可調至 0.5 tid Sulfinpyrazone 初始劑量 50mg Bid，逐漸增至 100mg Tid Benzbromarone 初始劑 量 25m g Qd，逐漸增至 120m g Qd	allopruinol 為 Xanthine oxidase Inhibitor，它可抑制 Xanthine oxidase，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為 UA
   適應症	腎功能正常、平時飲食 下每天 UA 排泄量 < 800m g 或限制飲食下每天 UA 排泄量 < 600m g 的患者 對於 Cr > 2m g/dl 或 Ccr<60ml/min 之患者， Benzbromarone 比 Probenecid 或 Sulfinpyrazone 更有效。 無腎結石病史。當一天 尿 UA 排泄量 > 600m g 或已有尿酸性結石形成者，此類藥有可能造成尿路梗死，故不宜使用。此時可同時應口服碳酸氫鈉 3 ～ 6g /d 鹼化尿液，並多飲水，保持尿量在 2000m l/d 以上	腎功能不全(Ccr<80 ml/min)、平時飲食下每天 UA 排泄量 >800mg 或限制飲食下每天 UA 排泄量 >600mg 的患者 已有痛風石或腎結石者 年齡在 60 歲以上 使用促進 UA 排泄藥物 無效、有禁忌或產生不耐受症狀者 細胞溶解(Cytolytic therapy)治療前之預防性治療

4. 飲食控制：減少外源性嘌呤來源，避免食入含嘌呤的飲食如動物內臟、魚蝦類、肉類、豌豆等；減重，禁酒，多飲水，每天尿量在2000ml以上。

　　早期診斷，患者能夠按醫囑治療，一般能維持正常生活和工作，但如果治療不當，急性關節炎的反復發作可引起較大痛苦。腎功能損害嚴重者預後較差。

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