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篇名
外科-膽囊結石
重要考點
膽囊結石好發于40歲以上的肥胖女性。Mirizzi症候群是大結石持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部，發生膽囊膽管瘻、膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。超音波檢查是首選方法。膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法。
說明
前言
　　膽石病（chololithiasis，CL）包括有膽囊結石（Cholecystolithiasis）和膽管結石（Calculus of bile duct），後者包括肝內膽管結石和肝外膽管結石；肝外結石即總膽管結石（CDS，common duct stones），肝內膽管結石好發于左外葉、右後葉。20%~40%的膽囊結石患者可以終身無症狀，稱為靜止性膽囊結石。好發于40歲以上的肥胖女性。單純膽囊結石一般無黃疸，但臨床上大約15%的膽囊結石可有黃疸。
理學檢查
　　對於有症狀的膽囊結石患者，膽汁中最常培養出之細菌為 E. coli 及Klebsiella 等格蘭氏陰性菌。可有以下表現：
  1. 胃腸道症狀
    • 多在進食後，尤其是進食油膩食物（oily food）後，上腹部或右上腹隱痛、飽脹感，伴噯氣（belching）、呃逆（hiccup）等消化不良（dyspepsia）症狀，常被誤診為”胃病(gastrosia)”。
  2. 膽絞痛（biliary colic，BC）
    • 是膽囊結石的典型表現，當飽餐、進食油膩食物後Gallbladder contraction，或睡眠時體位改變，使結石移位並發生嵌頓，膽汁排出受阻，膽囊放射性強力收縮而發生絞痛。
    • 疼痛位於上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向肩胛部和背部放射，多伴有nausea、vomitting
  3. Mirizzi症候群
    • 持續嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘻管（Fistula of bile duct）、反復發作的膽囊炎（cholecystitis）、膽管炎（cholangitis）及梗阻性黃疸（obstructive jaundice），稱Mirizzi症候群。
    • 解剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發生本病的重要條件。
  4. 膽囊積液
    • 結石長期嵌頓並未合併感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的色素，並分泌黏液性物質，而代之膽囊積液，積液無色透明，稱為“white bile”。
診斷重點
  1. 病史及體徵。
  2. 影像學檢查。
    • 超音波檢查是首選方法，發現結石即可確診，正確診斷率在96%以上。
    • 膽囊造影對診斷有一定幫助，且可以瞭解膽管功能。CT與MRI不作為常規檢查。
治療
　　膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，對於無症狀的膽囊結石，一般只需要follow-up。

　　膽囊切除術的適應症須牢記，一旦急性發作或者發生併發症而被迫施行急診手術時候，危險性遠較擇期性手術大，總的趨勢是對年輕人採取較積極地手術態度，對於年長者則採取較保守的態度。
膽囊切除手術適應症
  1. 口服膽囊造影膽囊不顯影；
  2. 結石直徑超過2~3cm；
  3. 合併瓷化膽囊；(註：瓷化膽囊，即膽囊壁鈣化，多見於65歲以上女性，癌變率高達20％)。
  4. 合併糖尿病者在糖尿病已經控制時；
  5. 有心肺功能障礙者。
行膽囊切除術的時候，下列情況需要同時行總膽管探查術：
  1. 手術前已經證實或高度懷疑有總膽管結石，包括
    1. 梗阻性黃疸(obstructive jaundice)的臨床表現或病史；
    2. 反復發作性膽絞痛、膽管炎；
    3. 有胰腺炎(pancreatitis)病史；
    4. 手術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或者膽管擴張；
  2. 手術中：
    1. 摸到總膽管內有結石、蛔蟲或者腫塊；
    2. 發現總膽管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；
    3. 膽囊結石小，可通過膽囊管進入總膽管；
    4. 發現有胰腺炎的表現；或者行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。
      • 有條件者應該常規行手術中膽管造影，以減少不必要的總膽管探查以及可提高探查的陽性率。
最後，我們再補充 1 個考試重點，這個在臨床上非常實用，大家銘記於心。
膽囊切除手術禁忌症
  1. 疑有膽囊癌
  2. 腹腔內嚴重感染
  3. Mirizzi綜合征
  4. 合併膽腸瘻管
  5. 腹腔廣泛粘連者。
相關考題
1.有關膽汁中之菌落的敘述，下列何者為誤？ < 95-2-40 >
  1. 在沒有膽結石或其他病灶存在的情況下，膽囊中的膽汁一般是無菌的
  2. 慢性膽囊炎的患者膽汁中培養出細菌的比率較急性膽囊炎者高
  3. 有症狀之膽結石患者，膽汁中最常培養出之細菌為E. coli 及Klebsiella 等格蘭氏陰性菌
  4. 膽結石合併總膽管結石者，膽汁中培養出細菌的比率較不合併總膽管結石者高
解答：B

2.一位40 歲男性病人，因膽結石併膽囊炎接受腹腔鏡膽囊切除手術。病人曾於術前因右肘肌腱炎而服用阿斯匹靈。病人於術後四小時主訴右上腹及右肩相當疼痛，其心跳數為118 /min，血壓為75/50 mmHg，此時病人的問題為： < 97-2-14 >
  1. 因腹內氣體未排除完全之故
  2. 因腹內感染引起敗血症休克
  3. 因傷口疼痛引起的反應
  4. 因術後腹腔內持續出血之故
解答：D

3.膽囊動脈（cystic artery）通常來自於： < 96-2-15 >
  1. common hepatic artery
  2. right hepatic artery
  3. left hepatic artery
  4. supraduodenal artery
解答：B

4.承上題，對於本病人的情況，應如何處置最妥當？ < 97-2-15 >
  1. 立即給予維他命K
  2. 輸予新鮮冷凍血漿
  3. 立即準備再開腹止血
  4. 輸予血小板
解答：C

5.何小姐，56歲女姓，微胖。最近兩個月在深夜有偶發性的上腹劇痛，疼痛發作時痛的感覺會傳導到右後背，尤其是肩胛骨下方的地方。疼痛經常持續4~5小時即自動緩解，何小姐注意到發作的當日往往是吃的很豐盛、油膩或很飽。綜合上述的病史，您認為腹痛最可能的診斷是： < 98-1-24 >
  1. 急性胃炎
  2. 十二指腸潰瘍
  3. 急性胰臟炎
  4. 膽結石併膽絞痛
解答：D

6.承上題，根據上述的病史，您心中已有診斷的腹案，下列何種診斷工具或檢查是方便直接且有效的協助診斷？ < 98-1-25 >
  1. 胃鏡檢查
  2. 腹部超音波檢查
  3. 上消化道攝影
  4. 正子掃描
解答：B

7.有關膽汁及膽結石的敘述，下列何者錯誤？ < 98-2-37 >
  1. 正常情況下肝臟每天分泌膽汁約500至1,000毫升
  2. 膽結石發生率隨年齡增加而升高
  3. 膽結石造成的疼痛主要是由結石磨擦膽囊壁所引起的
  4. 一般而言，膽結石較好發於女性
解答：C
關鍵詞
外科、膽囊結石、膽囊炎、膽囊切除、黃疸、糖尿病、臨床醫學教室
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