婦產科-異位妊娠

異位妊娠是指子宮內膜外的妊娠，是妊娠前半期最常見的死亡原因，其中又以輸卵管妊娠占絕大多數。主要原因是急性輸卵管炎所致。

　　異位妊娠是指子宮內膜外的妊娠，又稱宮外孕。異位妊娠是妊娠前半期最常見的死亡原因，其中輸卵管妊娠占95%~97%，間質部（宮角）占2%~4%，卵巢妊娠占0.5%，宮頸妊娠占0.1%，腹部妊娠占0.03%。

　　危險因素包括：(1) 盆腔炎症史（特別是由沙眼衣原體引起的）；(2) 異位妊娠史；(3) 輸卵管手術史；(4) 不孕史；(5) 現置宮內節育器。（PS: 臨床上，50% 患者無危險因素。） 　　主要原因是急性輸卵管炎，這是因為輸卵管內膜皺襞的永久性粘連可以使較小的精子通過，但是受精卵（桑椹胚）卻被阻斷在由粘連形成的盲袋中。

　　另外，避孕失敗、激素改變、既往妊娠終止也是導致異位妊娠的原因。

1. 腹痛：異位妊娠最主要症狀，常為一側脹痛，破裂時突然發生一側下腹撕裂或刀割樣疼痛，伴噁心嘔吐，主要是因為輸卵管膨大、破裂、血液刺激腹膜等多種因素引起。
2. 停經：除間質部妊娠閉經時間達3個月或以上外，其他如壺腹部妊娠，尤其峽部妊娠，大多閉經在6周~8周。
3. 不規則陰道流血：常呈少量點滴狀，淋漓不盡，偶有如月經來潮伴排出蛻膜碎片。
4. others：暈厥、休克；10%~20%的病例可出現肩胛部放射性疼痛，這是由於異位妊娠破裂造成血腹，刺激膈肌所致。

　　腹部檢查：下腹部明顯腹肌緊張，壓痛及反跳痛，內出血多時體檢可出現shifting dullness。
　　婦科檢查：陰道後穹窿觸痛、子宮頸舉痛，子宮稍大而軟，子宮一側出現大小不等、邊界不清、觸痛明顯物質，內出血多時有子宮漂浮感。 　　早期血清HCG 和 陰道超音波即可作出診斷；另外，子宮內膜檢查可未見絨毛；病理報告呈A—S反應，後穹窿穿刺抽出不凝血3ml以上，這4種檢查較常用，腹腔鏡檢查更加直觀。

1. 手術治療分為保守性手術和根治性手術
   (1) 保守性手術：為保留患側輸卵管，適用於有生育要求的年輕婦女，壺腹部妊娠可行輸卵管切開術，取出胚胎後再縫合；峽部妊娠行病變切除後再行吻合手術。
   (2) 根治手術為切除患側輸卵管，適用於內出血併發休克的女性。
   近年來，腹腔鏡手術是治療異位妊娠的主要方法，即在腹腔鏡下穿刺輸卵管妊娠囊+甲氨碟呤(MTX)注射或輸卵管切除術。（Contraindication：盆腔有大量積血、休克、輸卵管有活動性出血者。）
   (1) 急性內出血、休克患者；
   (2) 陳舊性子宮外孕，經保守治療仍無效者；
   (3) 在保守性治療中，血β—HCG不下降或又升高或孕囊有增大趨勢患者。
2. 藥物治療
   < 機制 > 抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收而免於手術。
   常用MTX（甲氨碟呤）1mg/kg，im，qod*4d。（注意監測藥物毒性反應。）

   絕對 Indications	相對 Contraindications
   (1) 血流動力學穩定，無活動性出血或； (2) 患者有生育要求； (3) 全身麻醉危險性高； (4) 患者能接受護理 follow-up 。	(1) 哺乳； (2) 免疫缺陷； (3) 酒精中毒或其他慢性肝炎； (4) 嚴重貧血，白細胞與血小板較低； (5) 對 MTX 過敏； (6) 活動性肺部疾病； (7) 消化性潰瘍； (8) 肝、腎或血液功能障礙。
   相對 Indications	相對 Contraindications
   (1) 胎囊 < 3.5c m ； (2) 未探及胎心搏動； (3) 血β — HCG <6000U/L	胎囊 > 3.5c m ；胎心搏動。

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