婦產科-子宮內膜異位症

一位27歲女性，訴說常在月經的前2天就感到劇烈的下腹痛，疼痛一直持續到月經結束，這種情況有一年了。在此之前，她通常是在月經來的第一天才會感覺到疼痛。自行吃止痛藥，但症狀無明顯改善。遂到婦產科求診，經超音波檢查後，提示左側卵巢有個5公分的卵巢囊腫。她向來月經週期28 天，也都很準時，持續約4~6天，經血量也正常。醫師予黃體素治療後疼痛症狀即稍有改善。最可能的診斷是？
A. 黃體囊腫　B. 子宮肌瘤　C. 卵巢功能退化　D. 子宮內膜異位。 　　嗯！謎底揭曉囉，就是子宮內膜異位症(Endometriosis)。您答對了吧！

　　Endometriosis是子宮內膜組織生長在子宮腔以外的部位而引起的疾病; 但如果異位在子宮肌肉層內，則稱為子宮腺肌症;但若異位到卵巢內，在月經時經血堆積於卵巢內，形成卵巢腫瘤，其內容物狀似巧克力樣，形成所謂的巧克力囊腫。但這些內膜組織是怎樣跑到不同部位的呢？對此仍不完全清楚，故在預防上也有一定難度。目前有以下幾種可能的學說：

1. 體腔上皮化生學說：又稱漿膜學說，認為源自體腔上皮的組織，都具有潛在化生的能力。
   卵巢生發上皮(ovarian germinal epithelium)、胸膜、盆腔腹膜、腹股溝部的腹膜鞘狀突、肚臍、直腸陰道間膈等皆起源於體腔上皮，在受到創傷、炎症、過多E2時，可能使上皮化生為子宮內膜樣組織。其中，以子宮直腸陷窩、卵巢及子宮薦韌帶是Endometriosis臨床上常見幾處易受侵襲的部位。
2. 經血逆流種植學說：含有脫落的子宮內膜碎片的經血，經過輸卵管逆流入盆腔，種植在子宮直腸陷窩、卵巢或盆腔其他部位。但種植學說不能解釋超越盆腔以外的Endometriosis發生原因。
3. 局部免疫反應：有人認為是體液免疫功能缺陷引起，使脫落的子宮內膜碎片通過淋巴液或靜脈到達到盆腔器官。
4. 直接種植學說：剖腹產、分娩或人工流產過程，脫落的子宮內膜碎片直接被帶到傷口上。

　　上述幾種學說以「內膜種植」學說與「上皮化生」(metaplasia)學說比較受到關注。所謂化生(metaplasia)，通常發生在同源性細胞之間，由一種分化成熟的細胞受到各種因素的作用下，轉化為另一種分化成熟細胞的過程。 　　主要症狀是子宮內膜組織出現在子宮以外的其他部位造成的相應症狀。
（一）痛經：可發生在月經前，月經時及月經後。疼痛常隨著月經週期而變化----由於E2升高，使異位的子宮內膜組織增生，其後又受孕激素(P)影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。當月經結束後，異位內膜逐漸萎縮而痛經也逐漸消失。臨床上有時疼痛程度不能完全反映腹腔鏡檢查的疾病結果。
（二）月經過多：月經量往往增多，經期延長。
（三）不孕：可引起輸卵管周圍組織沾粘而導致管腔阻塞，或因卵巢病變導致排卵障礙。
（四）性交疼痛：發生在子宮直腸陷窩或陰道直腸間膈的內膜異位症，使周圍組織腫脹而影響性生活。
（五）其他：如大便墜脹感，一般發生在月經前期或月經後，為子宮直腸窩及直腸受侵襲的症狀。如膀胱症狀，有週期性尿頻、血尿、尿痛等。侵襲到肺部時，在月經期可有咳嗽、咳血，嚴重者甚至氣胸、血胸等。內分泌異常，與排卵異常有關。 　　主訴為漸進性嚴重痛經、月經過多及性交疼痛，常伴有不孕，這時就應高度懷疑為Endometriosis。Endometriosis多發生在30～40歲婦女。檢查可發現子宮略脹大，子宮薦韌帶或子宮頸後壁可觸摸到結節、子宮後傾、卵巢囊腫、輸卵管活動阻礙。最直接的方法是使用腹腔鏡直接觀察病竈。有必要時可做膀胱鏡或直腸鏡檢查。

　　目前尚無血液測試可以用來診斷Endometriosis，但在中~重度病患，其CA-125升高，輕度病患其CA-125可為正常，無特異性。但在治療後，CA-125若能降至正常值35以下，通常會有較高的懷孕率。對於計劃懷孕的婦女，則於治療後半年內懷孕。 一、藥物治療
　　藥物治療的只能減輕症狀而非根除疾病。GnRH analogue及Danazol為常使用的二種藥物，目的是抑制復發及提高著床率。

1. Danazol：是一種合成17α-乙炔睾固酮的衍生物。其主要作用是抑制下視丘產生GnRH，使腦下腺合成及釋放FSH、LH減少，使卵巢功能受到抑制。另外，danazol也可直接抑制卵巢激素的合成，導致卵巢內膜萎縮。Danazol對盆腔腹膜的異位症療效較好。
   常用劑量為400mg/d，為2～4次口服，療程一般為半年，嚴重者可用至一年使，一般使E2值維持在30~45pg/ml內，大約90%以上病患疼痛可改善。主要 副作用是雄性激素作用。另外也可使用黛美痊(Gestrinone)，半衰期長，每週2粒，與Danazol比較，副作用較少。
2. GnRH analogue：可降低血中E2濃度，使異位內膜受到抑制而萎縮，產生停經及減少疼痛。連續使用6個月， E2值維持在30~45pg/ml，不但有效抑制病竈，也可減少骨質流失。副作用為面部潮紅、頭痛、骨質流失、陰道乾澀等類似停經後症狀。
3. 口服避孕藥：含有動情素及黃體素，使病竈產生類似蛻膜反應而萎縮。每日1~2粒共 9個月。因長久治療副作用多，一般只用在無法以GnRH analogue治療的病患。

二、手術治療
　　手術治療為子宮內膜異位症的主要方法，手術目標，則要盡量清除異位的子宮內膜樣組織，可用切除或電燒的方式來處理。對於手術仍無法完全清除者，術後依然可給藥物治療；但對於巧克力囊腫過大，沾黏太嚴重，或發生在泌尿道或胃腸道等部位，則較不適合做腹腔鏡手術，可改採傳統的手術方法。另外若是年輕、仍有生育要求者應保留子宮、輸卵管及卵巢。若是年齡接近停經期且病情較重、反復復發、或不想生育者，可做子宮、輸卵管及卵巢清除以一勞永逸。至於發生在腹壁、會陰切口處的Endometriosis者，應徹底清除乾淨，以避免復發。

　　一般而言，藥物治療的復發率比手術治療來得高。根據統計，每年約有5至20％的復發率，故治療後仍就要定期追蹤。預防方面，應在月經期時，避免行房或劇烈運動，盡量不要在月經期做婦科盆腔檢查。

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