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篇名
內科 Case 13
說明
| 今日案例： 某男童，5歲，C/O：右肘部痛2h ... |
敘述
某男，5歲，兩小時前於遊玩時向前跌倒，手掌著地後不斷哭鬧。哭訴左肘部疼痛，不敢活動右上肢。急診理學檢查發現R. elbow處於半屈位，向後突出，腫脹明顯，有皮下淤斑(petechia)，局部明顯壓痛(tenderness)。肘前方可摸到骨折近端，肘後三角關係正常。右橈動脈(R. radial a.)搏動稍弱，右手感覺正常。
請問
一、此患者的初步診斷？二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查？
五、治療的原則為何？
解答
- 右肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)
- 診斷根據如下：
(1) 該型骨折好發於10y/o以下的兒童。
(2) 有明顯的受傷病史。
(3) 一般症狀：腫、痛及功能障礙，並可摸到骨折近端。
(4) 肘後三角關係正常。 - 必須與肘關節後脫位(posterior dislocation of elbow joint)相互鑒別。
- 為明確診斷，需要進一步做以下檢查：
右肘側位元 X-ray (目的：瞭解骨折線的位置和骨折移位的情況，並可以明確診斷。) - 治療原則：
手法復位(屈肘位)後側石膏固定4~5週。
說明
肱骨髁上骨折(Supracondylar Fracture of the Humerus)是指肱骨幹與肱骨髁的交界處發生的骨折。
解剖位置
前為冠狀窩，後為鷹嘴窩(olecrane fossa)，其間僅一層薄骨質。肱骨髁周圍有肱動脈(brachial a.)、正中神經(median N.)、尺神經(ulnar N.)、橈神經(radial N.)，骨折時容易損傷。
特點
- 多見於10y/o以下兒童；
- 分為伸直型(占90%以上)和屈曲型；
- 易損傷vessles、nerves；
- 易出現缺血性肌攣縮(Volkmanns ischemic contracture，VIC)；
- 易出現elbow inversion or eversion malformation(30～57%)；
- 可造成elbow joint stiffness(fixation 超過4週)。
| 【註1】 | 提攜角：10 ° ~ 20 °，又稱外翻角，大於該角稱肘外翻，小於該角稱肘內翻。 |
| 【註2】 | 前傾角：30° ~ 50° |
| 【註3】 | Volkmanns ischemic contracture(VIC)是Volkmann 1881年首先提出，指elbow及forearm fracture或soft tissue lesion處理不當，特別是external fixation過緊所致前臂骨筋膜室內壓力急劇增高，肌肉內的血液供應中斷，發生肌肉壞死及神經損壞。一般而言，前壁骨筋膜室內組織正常壓力為9mmHg，當壓力升至65mmHg，組織內的血循環完全中斷。間室內神經組織缺血12～ 24hr，會發生永久性功能損壞。間室內肌肉組織缺血4hr則發生肌肉功能改變，缺血12hr會造成永久性肌壞死。另外，也可能因為組織缺氧進行的無氧酵解，產生大量酸性代謝產物，發生無菌性炎症，並因產生大量毒性介質而造成全身的損害，如心律紊亂等。 |
- 一般有外傷史；
- 有一般症狀：腫、痛、功能障礙；
- 特有體徵：肘向後突出，半屈位畸形。
- 肘後三角關係正常；
- 合併症：神經血管損傷，缺血性肌攣縮，可出現5P 症狀及爪形手(即Pain、Pallor、Paresthesias、Pulseless、Paralysis)；
- X-ray 檢查：確定骨折和移位，注意肘部骨骺；
- 治療方面要求解剖復位：
- 手法復位、外固定(external fixation)適用於：
(1)無移位或輕移位者：石膏固定或三角巾懸吊 2 ~ 3 週；
(2) 移位明顯、腫脹不重、無血管損傷者，可行手法復位、石膏固定 4 ~ 5 週。 - 先骨頭牽引(traction)、再復位適用於：
傷後時間長(1 ~ 2 天)，局部損傷重，腫脹嚴重，並有水泡形成者：臥床休息，抬高患肢或做尺骨鷹嘴懸吊牽引(1 ~ 2 kg)，3 ~ 5 天消腫後再復位。 - 手術復位、內固定(internal fixation) 適用於：
(1) 手法復位失敗；
(2) 開放性骨折；
(3) 合併 vessel & nerve lesion。(內固定方法包括：加壓螺釘、鋼釘固定…等) - 復健治療
- 手法復位、外固定(external fixation)適用於：
下面，我們總結一下肱骨髁上骨折與肘關節脫位的不同點，這很重要！
| 肱骨髁上骨折 | 肘關節脫位 |
| 肘關節部分或不能活動 | 肘關節不能活動 |
| 上臂短縮 | 上臂正常 |
| 前臂正常 | 前臂短縮 |
| 肘後三角無變化 | 肘後三角有變化 |
最後，我們簡單回顧一下影響骨折癒合的因素(Factors Affecting Bone Healing)：
- 全身因素
(1) 病人的年齡
(2) 健康情況的影響 - 局部因素
(1) 骨折類型和數量
(2) 軟組織損傷的程度(degree of soft tissue injury)
(3) 骨折部位的血液供應(blood supply)
(4) 軟組織的嵌入(soft tissue intercalation)
(5) 感染(infection) - 治療方法的影響
(1) 反復多次手法復位
(2) 切開復位時破壞血液供應
(3) 當開放性骨折清創時摘除過多碎骨片
(4) 骨牽引過度、分離或血管痙攣
(5) 骨折固定不牢而幹擾骨骼生長
(6) 過早或不適當的功能鍛煉
刊名
關鍵詞
左肘部、右上肢、腫脹、骨折、右橈動脈、髁上骨折、缺血性肌攣
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