小龍醫師館

內科 Case 14

今日案例： 某男性，22歲，C/O：右小腿中段、腕部疼痛5小時 ...

　　某男，22歲，5小時前騎車被汽車撞到右下腿，倒地時以左手掌心撐地，出現右小腿中段及腕部疼痛、腫脹、功能活動障礙，但皮膚未見明顯傷口。急診拍X-ray顯示右脛、腓骨中段粉碎性骨折，左手腕部未見骨折徵象。 一、患者此時的治療原則是如何？
二、治療早期需要注意哪些事項？
三、病情發展，患者2周後仍出現左腕關節腫脹、疼痛，需要進一步檢查有哪些？目的是排除什麼骨折？

1. 治療原則：復位、固定、功能鍛煉。
2. 注意重點是預防骨筋膜室症候群以及脂肪栓塞症候群，尤其前者。需要注意其他併發症的可能性、休克、重要臟器或組織的損傷，但本病例結合病史、年齡、受傷情況綜合考慮，發生率較低。
3. 需行雙側腕掌關節的正側位元的X-ray，目的是排除左腕關節舟狀骨骨折。

　　這題主要是考大家骨折的治療原則，早期併發症以及檢查的注意事項。上回我們主要掌握肱骨髁上骨折和影響骨折癒合的因素，我們陸續總結骨折的一些考試重點以方便各位複習，請您跟上！
　　首先，正常骨結構(Normal Bone Construction)包括皮質骨(Cortical Bone)、鬆質骨(Cancellous Bone)、骨髓(Bone Marrow)、骨膜(Periosteum)以及血管(Blood Vessels)；但為何會發生骨折呢？基本原因是骨的完整性以及骨的連續性中斷。至於導致骨折外力包括哪些？第一可能是直接暴力，也就是骨折發生於暴力直接作用的部位，在我們這回的案例患者中右脛腓骨中段粉碎性骨折就屬之。第二是間接暴力(Indirect Violence)，也就是暴力通過傳導、杠杆或旋轉作用使遠處發生骨折。第三是重複性疲勞力(Repeated Fatigue Force)，這是長期、反複、輕微的直接、間接力集中作用於某一點上發生骨折。第四可能是骨病(Bone Disease)，這是一種病理性骨折，有病骨骼(骨髓炎、腫瘤)，遭受輕微外力即斷裂。
　　接下來，我們重點說一下骨折併發症(Complications)，這很重要喔！因為這不僅是考試重點，更是因為在一些複雜的損傷中，骨折本身並不可怕，怕的是 骨折伴有重要組織或器官的損傷 ，因其常常引起嚴重的全身反應，甚至危及病患生命，所以預防與及時正確處理更為重要。

早期併發症

休克 Shock 脂肪栓塞綜合症(Fat Embolism Syndrome) 骨折處骨髓被破壞，髓腔內血腫張力過大，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內可引起肺、腦脂肪栓塞。 臨床表現出呼吸功能不全、發紺，CXR 廣泛性肺實變；動脈低血氧可致 煩躁不安、嗜睡，甚者昏迷死亡。 重要器官損傷 (Damage to the Vital Organs) (1) 肝脾破裂 (Rupture of Liver & spleen) 嚴重的下胸壁損傷，除了可致肋骨骨折外，還可引起肺、脾、肝破裂出血致休克。Chest injury-rib fracture-damage liver & spleen-bleeding-shock (2) 肺損傷(Damage to lung) 肋骨骨折時，尖銳的骨折端可刺破胸膜、肋間血管及肺組織，引起嚴重呼吸困難。Rib fracture- lung injury-air in lung or/and blood going into chest cavity-pneumothorax , hemathorax and hemopneumothorax. (3) 膀胱、尿道損傷(Damage to Bladder & Urethral Track) (4) 直腸損傷(Damage to Rectum) 骨折周圍結構損傷(Damage to Surrounding Structures)：Injury of major blood vessel、nerve injury、spinal cord injury 骨筋膜室綜合症：(Osteofascial Compartment Syndrome) The Osteofascial Compartment is composed of bone, interosseous membrane, septum of muscle, and deep fascia； Contents in the compartment are muscles, blood vessels and nerves etc. Bleeding or edema or tight dressing — pressure in the compartment increases small arteries supplying muscles are crushed to close，lack of blood for the muscles，increasing muscle edema；

晚期併發症

墜積性肺炎(Hypostatic Pneumonia)：主要發生於長期臥床的病人。 褥瘡(Bedsore)：嚴重創傷骨折，長期臥床，身體突起部位受壓，局部血運障礙所形成。 深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis)：肢體長時間的不動，靜脈血流緩慢，創傷後的血液呈高凝狀態，易發生血栓形成。 Traumatic Ossification：Sprain、dislocation and fracture near joint cause subperiosteal haematoma. Ossification begins in the haematoma and near by soft tissue and joint function is affected severely. Usually occurs in elbow joint 感染：開放骨折處理不當，可致化膿性骨髓炎。 創傷性關節炎(Traumatic Osteoarthritis) 關節僵硬(Ankylosis/Stiffness of Joint) 急性骨萎縮(Acute Bone Atrophy)：損傷所致關節附近的痛性骨質疏鬆，即反射性交感神經骨營養不良。 缺血性骨壞死(Avascular Bone Necrosis)：骨折段的血液供應被切斷導致其缺血壞死。(One of the fractured part of bone lost its blood supply completely) 缺血性肌攣縮(Ischemic Contracture)：是骨折最嚴重的併發症之一，是骨筋膜室症候群治療不當的結果。

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