小龍醫師館

內科 Case 12

今日案例： 某男，59歲，C/O：發熱、咳嗽四天 ...

　　患者四天前淋雨後出現發燒，T39.3℃，thrill、cough、Expectoration，痰量不多，為白色粘痰，無chest pain，痰中無帶血。給予退熱止咳藥後，體溫38°C~40°C。理學檢查：BP 100/60mmHg，左上肺叩診dullness，tactile fremitus↑，可聞及rales。血液常規：WBC 11,900/mm3，N 88%；Chest X-ray：左上肺大片密度增高陰影。 一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑒別診斷有哪些？
四、需要做哪些進一步檢查？
五、治療的原則為何？

1. 疑似左側肺炎
2. 診斷根據包括下列原因：
   (1) 發病緊急，high fever、thrill、cough、白色粘痰(expectoration)。
   (2) 左上肺percussion呈現dullness，tactile fremitus，可聽到moist rales。
   (3) 血中WBC增高，伴N%增高。
   (4) chest X — ray：左上肺大片密度增高影。
3. 需與其他肺炎(pneumonia)、肺癌(lung cancer)、肺膿腫(lung abscess)等鑒別。
4. 為明確診斷，需要進一步做痰液培養+藥物敏感試驗。
5. 治療原則：
   (1) 抗感染：給予抗生素
   (2) 對症治療。

　　肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等的肺實質炎症，是重要的醫療課題，發病率和死亡率都較高。原因包括：

1. 病原體變遷；
2. 院內感染增加；
3. 病原學診斷困難；
4. 不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加；
5. 部分人群貧窮化加劇；
6. 易感人群結構的改變(老年化、免疫抑制劑的使用、合併慢性疾病或大手術等)。

肺炎的發生取決於兩個因素：病原體(數量多 , 毒力強時)與宿主(免疫防禦系統損害時)。
解剖分類可分為：Lobar pneumonia 、Lobular pneumonia 與 Interstitial pneumonia. br> 病因分類可分為：非感染性肺炎(理化因素所致)和感染性肺炎，後者包括有細菌性肺炎(bacterial pneumonia)、非典型病原體所致肺炎，如支原體(mycoplasma)、病毒性肺炎(viral pneumonia)、真菌性肺炎(fungal pneumonia)、其他病原體所致肺炎(如原蟲、寄生蟲等)。
按環境可分類：社區獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)與醫院內獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia，HAP)。

分類	定義	特徵
CAP	指在醫院外罹患的感染性肺實質性炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。	以G+球菌為主， 肺炎球菌占 40~50%
HAP	指患者入院時不存在，也不處於感染潛伏期，而於入院48 小時後在醫院內發生的肺炎。	以G--桿菌為主

• symptom：cough、expectoration、chest pain、dyspnea。
• sign：肺實變體徵、肺部濕囉音(moist rales)。

【註1】	肺實變(consolidationoflung)是指任何原因致肺泡腔內積聚漿液、纖維蛋白和細胞成分，導致肺泡含氣量減少、肺緻密化的一種病變。
【註2】	濕囉音又稱水泡音，是由於吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物時，形成的 水泡破裂 所產生的聲音。

1. 新近出現cough、expectoration，或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰；可出現chest pain；
2. fever；
3. 肺實變體徵、moist rales；
4. WBC ＞ 10,000/mm 3 或 < 4,000/mm 3；
5. chest x-ray 顯示 : 浸潤型陰影或間質性改變，可出現胸腔積液；

　　以上 1~4 項任何一項 + 第 5 項並除外肺部其他疾病(肺結核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸潤)即可診斷。
　　確定完肺炎診斷後，下一步要做什麼呢？由於評價病情的嚴重程度對決定在何處治療(門診、入院或 ICU)和給予何種治療攸關重要，所以接下來就是要評估疾病嚴重程度了。
建議 CAP 住院治療的適應症：

1. 年齡 >65 歲；
2. 存在基礎疾病或相關因素；
3. 體徵異常；
4. 實驗室和影像學檢查異常。

具備上述情形之一，尤其是兩種情形並存時。

1. 意識障礙；
2. 呼吸頻率 >30/min ；
3. PaO2 <60mmHg，PaO2/FiO2 < 300，需行機器通氣者；
4. BP <90/60mmHg；
5. Chest x-ray 提示雙側或多肺葉受影響或入院 48hr 內肺部病變擴大≧50%；
6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析。

下一步，我們就是要確定病原體了，這對治療有重要指導作用。至於有哪些方法可以應用呢？

1. 痰塗片或培養；
2. 纖維支氣管鏡或人工氣道吸痰；
3. 防污染樣本毛刷 (Protected specimen brush，PSB)；
4. 支氣管肺泡灌洗(Bronchial alveolar lavage，BAL)；
5. 經皮細針抽吸(fine needle aspiration)；
6. 血及胸腔積液培養。

最後，當然就是治療了，有哪些治療原則呢：抗感染治療、對症支援治療及併發症的處理。抗感染治療包括：

1. 經驗性治療：根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇可能病原體的抗生素；
2. 病原體治療：根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果，選擇敏感的抗生素。

以下是經驗性治療用藥：

青壯年和無基礎疾病的 CAP	大環內酯類(macrolides)、青黴素(penicillin)、第一 / 二代頭孢菌素類(cephalosporins)、喹諾酮類(quinolone)
老年人和有基礎疾病的 CAP	第二 / 三代頭孢菌素類(cephalosporins)、β－內醯胺酶抑制劑(β-lactamase inhibitors)、喹諾酮類(quinolone)，聯合使用大環內酯類(macrolides)。
需要住院的 CAP	第二、三代頭孢菌素類(cephalosporins)單獨使用，或聯合使用大環內酯類(macrolides)；β－內醯胺類酶抑制劑(β-lactamase inhibitors)；新喹諾酮類；青黴素或第一代頭孢菌素類(cephalosporins)，聯合使用喹諾酮類(quinolone)或氨基糖甙類(aminoglycosides)。
HAP	第二、三代頭孢菌素類(cephalosporins)，β－內醯胺類 酶抑制劑(β-lactamase inhibitors)，碳青黴烯類碳青黴烯類(carbapenems)，必要時萬古黴素(v ancomycin)，重症可聯合新喹諾酮類或氨基糖甙類(aminoglycosides)。
重症肺炎	第三代頭孢菌素類(cephalosporins)，聯合使用大環內酯類；β－內醯胺類酶抑制劑(β-lactamase inhibitors)，聯合使用大環內酯類(macrolides)；碳青黴烯類(carbapenems；必要時聯合使用萬古黴素(v ancomycin)；可聯合新喹諾酮類或氨基糖甙類(aminoglycosides)。

【註3】	喹諾酮類(quinolone)藥物作用機轉是對細菌 DNA gyrase具有選擇性抑制的抗菌劑 --- 支援治療：呼吸支援、循環支援、營養支援。
【註4】	肺炎球菌肺炎的抗菌治療： (1) 首選青黴素； (2) 耐青黴素肺炎球菌選用三代頭孢菌素、新喹諾酮類； (3) 多重耐藥菌株者選用萬古黴素； (4) 青黴素過敏者可選用新喹諾酮類或大環內酯類； (5) 療程 14 天，或熱退後 3 天停藥，改靜脈點滴為口服用藥，維持數日。

　　治療 48~72hr 我們要對病情進行評價，當體溫下降、呼吸道症狀改善、WBC 恢復正常，X-ray 提示病竈吸收一般出現較遲時則表明治療有效，應維持原治療方案。當症狀無改善或症狀加重，或一度改善又惡化時則表明治療無效，需找出原因，做必要的相關檢查，重新調整治療方案。

【註5】	治療無效的原因： (1) 藥物不能覆蓋病原菌或細菌藥； (2) 特殊病原感染； (3) 出現併發症或存在影響療效的宿主因素； (4) 非感染性疾病誤診肺炎； (5) 藥物熱

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