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內科-骨髓化生不良症候群

骨髓化生不良症候群是一種造血幹細胞異常之克隆性疾病，表現為週邊血細胞減少，骨髓細胞增生，參雜成熟和幼稚細胞形態異常的一種病態造血，最終朝向白血病（leukemia）轉化的疾病。

　　Myelodysplastic Syndrome(MDS)目前被認為是一組在生物學上和臨床上均表現出 異質性的克隆性疾病 。主要表現為週邊血中全血球減少，骨髓細胞增生，成熟和不成熟血球形態異常，即病態造血（無效造血）所造成的各種疾病，具有最終朝向急性骨髓性白血病 (leukemia）轉化的趨勢。一般發生率為每十萬人中有5人，好發年齡多在65-70歲前後。 　　國際上主要有2種分類系統，一種是FAB分類系統（French-American-British classification），另一種是世界衛生組織（WHO）分類系統。FAB系統是以形態學為基礎的分類，分為5個亞型，一般診斷必須要在3種系列的造血細胞中至少有2種有增生不良（dysplastic）的型態學變化，此分型有助於預後的評價和預測轉化為白血病的風險；WHO分類系統以形態學、核型和臨床特點為基礎對MDS進行重新分類，尚未被廣泛接受。

FAB 分類系統	WHO 分類系統
頑抗性貧血（ Refractory Anemia，RA ）或稱難治性貧血	RA(1 系) 5q 缺失的 MDS（5q minus syndrome）頑抗性血細胞減少伴多系病態造血（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD）
頑抗性貧血伴環形鐵粒幼細胞增多（Refractory Anemia with ringed sideroblast，RARS）	RARS(1 系)
頑抗性貧血伴芽母細胞過多（Refractory Anemia with excess of blast，RAEB）	RCMD — RS RAEB — 1( < 10% 芽母細胞 ) RAEB — 2 (≧10% 芽母細胞 )
頑抗性貧血伴芽母細胞過多且正轉化（Refractory Anemia with excess of blast in transformation，RAEB-T）或稱難治性貧血伴原始細胞增多轉換型（RAEB — T）	AML
慢性髓性單球性白血病（Chronic Myelomonocytic Leukemia，CMML）或稱慢性骨髓單核細胞白血病（CMML）	MDS/MPD MDS 未分類型（MDS-unclassified，MDS — U）

【註】

WHO分類法中，與傳統診斷分類法之差異在於： 在三種造血細胞中，僅有一種有增生不良的型態變化，即可以診斷MDS，尤其是診斷RA及RARS時，但必須已排除其他原因且已經確認至少有6個月的增生不良型態變化。 將RAEB分為RAEB — 1 (< 10%芽母細胞)及RAEB—2(≧10%芽母細胞)兩組。 加入3個新類別: refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD)，5q minus syndrome，MDS-unclassified等。 建議將RAEB-T的芽母細胞比率由30%降至20%；化學治療必須依據病患體能狀態、年齡、合併之慢性病、染色體檢查等因素來決定。

1. 現為輕度貧血到重度的週邊血球減少，MDS 最常見的表現僅有血小板減少，可以表現為週邊血球分類及血球數的診斷為輕度貧血，而且沒有症狀。
2. 血球減少和血球功能異常導致的 syndrome 可以表現為：
   (1) 貧血：貧乏、氣不足、心臟病症狀加重；
   (2) 粒白血球減少和功能異常：反覆感染；
   (3) 血小板減少和功能異常：自發性瘀點、瘀斑和牙齦出血。
3. 由於細胞因子釋放，可出現食慾減退、體重下降、發燒、盜汗，通常在進展期。
4. 脾腫大，常見於 CMML，並可能導致腹痛、腹脹。

1. 週邊血檢查：
   大細胞/正色素貧血，和(或)PMN增多，和(或)PLT減少、和(或)MNC增多和(或)PLT增多。
2. 骨髓穿刺抹片檢查：
   大多數病患骨髓抹片提示骨髓增生明顯或極度活躍，少數增生正常或減低，細胞形態異常反映了MDS的病態造血。
   【註】RA－S能檢出ringed sideroblast；粒白血球在RAEB和RAEB－T均可見芽母細胞比例高於正常；粒白血球胞漿內顆粒粗大或減少，核分葉過多或過少，出現Pelger-Huet 畸形；部分胞漿內出現 Auer小體。巨核白血球在數量和質量方面均可有異常，多數巨核白血球增多
3. 骨髓檢查：
   在MDS已廣泛應用，不僅提供造血細胞之成熟異常情形及其比率、芽母細胞比率、骨髓密度、是否有ringed sideroblast之外，還有助於預測預後。另外，也要檢查染色體的變化。造血細胞通常是增加或正常的，可能出現所謂的〝不成熟前體細胞異常定位〞(abnormal localization of immature precursor，ALIP)，是MDS骨髓的病理學特徵；凡ALIP陽性者，其向急性白血病轉化可能性大，早期死亡率高，反之，則預後較好。
4. 細胞遺傳學研究：
   MDS是一種多能造血幹細胞突變之克隆性疾病，可能出現克隆性的染色體缺陷。
5. 其他檢查：
   血erythropoietin、Vitamin B12、Iron及Ferritin 和folate濃度；若考慮造血幹細胞移植，須事先做HLA (A、B、C、DR、DQ）及CML檢查；可進一步完善流式細胞儀檢查骨髓中的CD34陽性細胞比率、篩檢是否夜間陣發性血尿症、HIV感染等。

1. 病史：化學治療和放射線暴露史；MDS或AML的家族史；反覆的感染或出血。
2. 體檢：蒼白；感染；瘀斑；脾腫大。
3. 實驗室檢查：骨髓至少兩系病態造血；週邊血1系、2系或全血球減少，偶可白血球增高，可見有核紅血球或巨大紅血球或其它病態造血現象。
4. 排除：除外其他病態造血的疾病，如Erythroleukemia、M2b—ANLL acute non lymphocytic leukemia、Myelofibrosis、CML、Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)、Megaloblastic anemia等

	週邊血象	骨髓
RA	週邊血 1 系血球減少； 芽母細胞 (-) 或是＜ 1 ％。	增生活躍或明顯活躍 , 紅系增生並有病態造血現象 , 很少見粒系及巨核系病態造血現象； 芽母細胞＜ 5 ％。
RARS	骨髓中 ringed sideroblasts 數目為骨髓內有核血球的15 ％以上，其他同 RA 。
RAEB	週邊血超過 2 系或全血球減少，多見粒系病態造血現象； 芽母細胞＜ 5 ％。	增生明顯活躍、粒系及紅系都增生，3 系都有病態造血現象； 芽母細胞 Ⅰ 型＋ Ⅱ 型為 5 ％～ 20 ％。
CMML	單核白血球絕對值＞ 1×109 ／ L ，粒白血球也增加，並有顆粒減少或 Pelger-Huet 異常； 芽母細胞＜ 5 ％。	同 RAEB，芽母細胞 5 ％～ 20% 。
RAEB-T	週邊血象及骨髓似 RAEB，但具有下述三種情況的任何一種：(1) 血中芽母細胞 75 ％；(2) 骨髓中芽母細胞 20 ～ 30 ％；(3) 不成熟細胞有 Auer 小體。

1. 支持性治療：輸注紅血球、vitB6 治療、輸血小板、抗感染治療；Aminocaproic acid 和其他抗纖維溶解劑：對輸血小板無效性出血或嚴重血小板偏低時可使用。
2. 低強度治療：
   (1) EPO+rhG-CSF 治療有貧血症狀者 (使用 EPO 對骨髓中無 ringed sideroblasts，且血 EPO 濃度 < 500 mU/ml 的患者，每日皮下注射 150 ~ 300 U/kg 可能改善貧血。療效 6 ~ 8 週內出現，須注意是使用 EPO 時要注意體內的鐵含量夠不夠。有時即使體內鐵儲存量足夠，但因無法正常利用，仍需補充口服鐵劑以使 EPO 療效充分發揮；但 EPO 濃度 > 500 mU/ml，一般注射 EPO 效果很差，不建議使用)。對骨髓中有 ringed sideroblasts 且血清 EPO 濃度小於 500 mU/ml 的患者，因單獨使用 EPO 療效不佳，可輔助給予皮下注射低劑量每日 1 mcg/kg 的 rh G-CSF。
   (2) rhG-CSF 可治療中性白血球缺乏；
   (3) 免疫抑制劑：常用在一些有染色體正常但骨髓密度低的 MDS 有效 。
3. 高強度治療：
   (1) 誘導化學治療：如 idarubicine、cytarabine、fludarabine、topotecan 等，療效相似。
   (2) 骨髓移植(年齡 <50 歲、並處於 RAEB 或 RAEB － T 階段、有 HLA 同型供者，醫療條件允許下可考慮進行同種異體骨髓移植)。

　　MDS是一種異質性疾病，各型間生存期差異較大；一般而言，RA和RARA則5-15% 會發生轉化，約有3~6年的存活期；相對地，RAEB和RAEB－T則有40-50% 變為急性白血病，其病患的平均存活期為5~12個月。 感染、出血及向AML轉化為主要死亡原因。 　　有關血液內科學這部分在考試的重要性逐年在增加當中，所以應當將一些重要的觀念了解清楚才是!希望今天的輔導對各位醫師專技考試有幫助。

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