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篇名
內科-甲狀腺功能亢進症
說明
定義
甲狀腺功能亢進症(Hyperthyroidism)，簡稱甲亢，是指因甲狀腺素(T4)或三碘甲狀腺素(T3)過度分泌所造成的代謝亢進狀態。
分類
- 原發性甲亢
- 繼發性甲亢
- 高功能腺瘤
病因
- 原發性甲亢︰
γ- 類免疫球蛋白(長效甲狀腺激素 LATS 和甲狀腺刺激免疫球蛋白 TSI)，來源於淋巴細胞，與 TSH 受體結合，加強甲狀腺細胞功能，分泌T3、T4。
例如：彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves 病)、多結節性毒性甲狀腺腫(multinodular toxic goiter)、碘甲亢、甲狀腺癌等。 - 繼發性甲亢和高功能腺瘤：可能與結節本身自身性分泌有關。
例如：TSH 瘤致甲亢、異源性 TSH 症候群、甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer 病)等。PS：在各種病因中，其中以 Graves 病最常見，占甲亢 70% 以上。一般認為，該病的發生是在遺傳學的基礎上，因感染、精神刺激等的 stress 因素共同作用下而誘發的器官特異性自身免疫性疾病。
臨床表現
- 甲狀腺方面：彌漫性腫大、震顫、雜音
- 繼發性甲亢和高功能腺瘤：可能與結節本身自身性分泌有關。
- 眼徵：
(1) 眼球突出(<18mm)
(2) 眼裂增寬
(3) 瞬目減少(Stellwag)
(4) 雙眼下視時上瞼遲落(Von Graege)
(5) 向上看時前額皮膚不能皺起(Joffroy)
(6) 雙眼視近物時，眼球輻奏不良 - 循環系統方面：心率快、脈壓差增大、心悸、雜音及心律不整。
- 基礎代謝方面：食慾增加、體重下降、糖耐量減低、總膽固醇降低、尿肌酸排除增多。
- 神經系統方面：神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾寡言抑鬱、神情淡漠等。
- 消化系統方面：稀便、排便次數增多，重者有肝大、肝功能異常，偶黃疸。
- 肌肉代謝方面：甲亢性肌病、肌無力、萎縮，週期性癱瘓，重症肌無力，骨質疏鬆。
- 生殖系統方面：女性月經減少、閉經；男性陽痿、偶有乳房發育。
- 造血系統方面：周圍血 Lym、Lymp、Mo↑，但 WBC 偏低，PLT 壽命短可致紫癜 (purpura)，血容量增加可致貧血。
2種特殊類型的臨床表現 常考!
- 甲亢危象(Thyroid Crisis)
- 甲狀腺危象，是甲狀腺毒症急性加重的一個症候群，多發生於較重甲亢未予治療或治療不充分病患，病死率較高，一旦懷疑要引起重視；
- 常見誘因：感染、手術、創傷、精神刺激等；
- 表現：高熱、心動過速(140 次 / 分以上)、煩躁不安、噁心嘔吐、腹瀉，嚴重者可有心臟衰竭，休克及昏迷。
- 淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)
- 多見於老年病患，不明原因消瘦、腹瀉、癱瘓、心房顫動時要高度懷疑本病；
- 主要表現：明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有心房顫動和肌病。
- 該型甲亢的病患高代謝症候群、眼征、甲狀腺腫均不明顯。
- 其他類型：甲亢性心臟病、T3 型甲亢、T4 型甲亢、亞臨床型甲亢、妊娠期甲亢、脛前粘液性水腫、Gaves 眼病。
甲狀腺的檢查
- 甲狀腺功能檢查：free T4升高而TSH受抑(在T3毒症時free T3升高)。
情況 TSH 游離 T4 游離 T3 原發性甲狀腺功能亢進症 不能檢測到 ↑↑ ↑ T3 毒症 不能檢測到 normal ↑↑ 亞臨床甲狀腺功能亢進症 ↓ normal Normal 繼發性甲狀腺功能亢進症 ↑或 normal ↑ ↑ - 甲狀腺自身抗體的篩查
高滴度的抗甲狀腺過氧化物酶(ATPO) Ab 或者抗甲狀腺球蛋白 Ab 在自身免疫甲狀腺疾病(Hashimoto 甲狀腺炎、 Graves 病)的病患可檢測到。抗 TPO 抗體 抗甲狀腺球蛋白抗體 TSH 受體抗體 Graves 病 70%~80% 30%~50% 70%~100% (刺激性) - 放射性核素甲狀腺掃描
對診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義，腫瘤區濃聚大量核素，腫瘤區外甲狀腺組織和對側甲狀腺無核素吸收。 - CT和MRI
眼部 CT 和 MRI 可以排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累情況。
診斷
- 甲狀腺功能亢進症的診斷標準(具備以下3項即可診斷)：
(1) 高代謝的症狀和體徵
(2) 甲狀腺腫可伴血管雜音
(3) >血清FT4↑、TSH↓ - GD (Graves病，即突眼性甲狀腺腫) 的診斷標準：
(1) 甲亢的診斷成立
(2) 甲狀腺腫大呈彌漫性
(3) 伴浸潤性突眼
(4) TRAb 和 TSAb 陽性
(5) 其他自身抗體陽性
(6) 脛前粘液性水腫
具備 1 、 2 項者診斷即可成立，其他 4 項進一步支持診斷確立。
治療
| 方法 | 舉例 | 適應症 |
| 藥物治療： 抗甲狀腺藥物 |
MTU、PTU、MM(他巴唑)、CMZ (Carbimazole) |
|
| 放射性 I 131 |
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| 手術治療 |
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| 其他治療 | 碘劑、 β-blocker | — |
相關考題
1.下列何者不會抑制甲促素(TSH)之分泌？(95-2-39)
2.白斑患者常合併有其他的自體免疫性疾病，下列何項發生率最高？ (95-2-77)
3.85 歲男性因家人注意到倦怠不語，記憶力喪失約有二星期，今早因發燒、意識不清、呼吸急促來診，過去史有慢性肺疾、攝護腺肥大併泌尿道感染，身體檢查發現體溫40℃，脈搏140/min，規刖，血壓138/56 mmHg，在右肺聽診有crackles，心臟大小及心音皆正常，腳部並無水腫，腹部及神經檢查並無特別發現，血液檢查白血球16290/μL、Hb 10.6 g/dL、血小板18 萬/μL、白蛋白3.4 g/dL、BUN32 mg/dL、Cr 1.0 mg/dL、Na 141 meq/L、K 4.6 meq/L、Ca 2.1 meq/L、血糖108 mg/dL，尿液檢查glucose0.25 g/dL、WBC 2~5/HPF、RBC 60~80/HPF，胸部X-光呈現兩側下肺野浸潤稍增。則下列措施何者不適當？ (96-2-44)
4.承上題，經過二天之之治療，病人體溫略降為38.5℃，仍然心跳過速120/min，規則，身體檢查發現病人意識更惡化，甲狀腺並無腫大，手也無顫抖現象，抽血檢查發現free T4 1.75 ng/dL(正常：0.6~1.75 ng/dL)、TSH 0.04 μU/mL。則下列措施何者適當？ (96-2-45)
5.一位65 歲的男性來求診的原因是近5、6 個月以來，發現自己聲音變得沙啞，皮膚變得乾燥，毛髮較為粗糙，面部及眼皮浮腫，人很容易覺得疲倦，睡眠的時間延長，食慾較差且有便秘的現象，在為他進行身體檢查時，血壓為150/100 mmHg，呼吸速率16/min，體溫36℃，心跳無雜音，兩側肺部呼吸音正常，腹部檢查肝脾無腫大，腸蠕動較慢，下肢有脛前水腫(pretibial edema)。為這位病人進行問診及身體檢查時，下列何者較不可能出現？ (96-2-71)
6.一位49歲女性病人因右頸部有5 × 4公分硬塊，接受全甲狀腺切除術。病理檢查證實為乳突性甲狀腺癌，同時有頸部淋巴結轉移，手術後病人最適宜之處置為何？ (97-1-46)
7.35 歲之女性病人，主訴心悸，容易緊張，體重在半年內減輕10公斤。理學檢查發現手易發抖、冒汗。頸部甲狀腺吞嚥時易見。甲促素(TSH)測不到。下列何者是確定本病例病因之最重要檢查？ (97-2-58)
8.3一位75歲女性有高血壓病史一直用藥物控制，主訴心悸、呼吸困難來診。身體檢查發現心跳108次/min而且不規則，有輕微心臟叩音變大，心跳呈心房顫動、心室搏動快速；心臟超音波呈ejection fraction 65%。下列處置何者最適當？ (98-2-57)
- 糖皮素
- 體抑素
- 乳促素
- 多巴胺
解答：C
2.白斑患者常合併有其他的自體免疫性疾病，下列何項發生率最高？ (95-2-77)
- 糖尿病
- 腎上腺疾病
- 甲狀腺疾病
- 結締組織疾病
解答：C
3.85 歲男性因家人注意到倦怠不語，記憶力喪失約有二星期，今早因發燒、意識不清、呼吸急促來診，過去史有慢性肺疾、攝護腺肥大併泌尿道感染，身體檢查發現體溫40℃，脈搏140/min，規刖，血壓138/56 mmHg，在右肺聽診有crackles，心臟大小及心音皆正常，腳部並無水腫，腹部及神經檢查並無特別發現，血液檢查白血球16290/μL、Hb 10.6 g/dL、血小板18 萬/μL、白蛋白3.4 g/dL、BUN32 mg/dL、Cr 1.0 mg/dL、Na 141 meq/L、K 4.6 meq/L、Ca 2.1 meq/L、血糖108 mg/dL，尿液檢查glucose0.25 g/dL、WBC 2~5/HPF、RBC 60~80/HPF，胸部X-光呈現兩側下肺野浸潤稍增。則下列措施何者不適當？ (96-2-44)
- 給予適當輸液治療
- 給予嘗試性抗生素治療
- 給予毛地黃治療
- 做腦部核磁共振檢查
解答：C
4.承上題，經過二天之之治療，病人體溫略降為38.5℃，仍然心跳過速120/min，規則，身體檢查發現病人意識更惡化，甲狀腺並無腫大，手也無顫抖現象，抽血檢查發現free T4 1.75 ng/dL(正常：0.6~1.75 ng/dL)、TSH 0.04 μU/mL。則下列措施何者適當？ (96-2-45)
- 給予抗凝血劑
- 給予抗甲狀腺藥物、Lugol 口服液
- 增加毛地黃劑量
- 更換抗生素
解答：B
5.一位65 歲的男性來求診的原因是近5、6 個月以來，發現自己聲音變得沙啞，皮膚變得乾燥，毛髮較為粗糙，面部及眼皮浮腫，人很容易覺得疲倦，睡眠的時間延長，食慾較差且有便秘的現象，在為他進行身體檢查時，血壓為150/100 mmHg，呼吸速率16/min，體溫36℃，心跳無雜音，兩側肺部呼吸音正常，腹部檢查肝脾無腫大，腸蠕動較慢，下肢有脛前水腫(pretibial edema)。為這位病人進行問診及身體檢查時，下列何者較不可能出現？ (96-2-71)
- 病人看起來比實際年齡老
- 記憶力減退，注意力較不易集中
- 脈搏：每分鐘60 下
- 體重下降
解答：D
6.一位49歲女性病人因右頸部有5 × 4公分硬塊，接受全甲狀腺切除術。病理檢查證實為乳突性甲狀腺癌，同時有頸部淋巴結轉移，手術後病人最適宜之處置為何？ (97-1-46)
- 只要服用甲狀腺素
- 化療且服用甲狀腺素
- 體外放射治療且服用甲狀腺素
- 手術後服用放射碘131I後，再服用甲狀腺素
解答：D
7.35 歲之女性病人，主訴心悸，容易緊張，體重在半年內減輕10公斤。理學檢查發現手易發抖、冒汗。頸部甲狀腺吞嚥時易見。甲促素(TSH)測不到。下列何者是確定本病例病因之最重要檢查？ (97-2-58)
- 甲狀腺超音波
- 甲狀腺碘131 攝取影像檢查
- 細針穿刺細胞學檢查
- 頸部斷層攝影
解答：B
8.3一位75歲女性有高血壓病史一直用藥物控制，主訴心悸、呼吸困難來診。身體檢查發現心跳108次/min而且不規則，有輕微心臟叩音變大，心跳呈心房顫動、心室搏動快速；心臟超音波呈ejection fraction 65%。下列處置何者最適當？ (98-2-57)
- 使用amiodarone控制心跳
- 測定troponin
- 測定 free T4、 TSH
- 以cardioversion治療心房顫動
解答：C
刊名
關鍵詞
甲狀腺、亢進症、甲亢、原發性甲亢、繼發性甲亢、甲亢危象、淡漠型甲亢、甲狀腺功能
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