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小兒科-川崎病

川崎病，Kawasaki disease(KD)，又稱皮膚黏膜淋巴結症候群 (mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS)，是一種急性、自限性的全身血管炎，主要累及嬰兒和幼童，是兒童後天心臟病的最常見疾病。第 3 屆國際 KD 會議有訂出診斷標準，其中發熱持續 5 天以上是必要項目。目前尚無特異療法。

　　KD 的病因目前尚未完全明瞭，急性期存在明顯免疫障礙，早期應用大劑量γ球蛋白(IVIG)治療有效，其發病可能與 infection 有關，但尚未被證實。已經證實的是本病急性期存在以免疫活化細胞(immunologically activated cell)啟動為主要改變。

近年來有關細菌，如 staphylococci 或 streptococcus 的毒素介導學說、感染免疫介導學說等均有報導，但更趨向於感染、遺傳易感及細菌超抗原介導學說。 KD 缺乏特異性的臨床表現和特徵性的實驗室檢查指標，其診斷主要根據臨床表現，並需排除其他疾病可能性。

第 3 屆國際 KD 會議修訂的診斷標準： 發熱持續 5 天以上，加上以下 5 項主要體徵中的 4 項即可診斷： (1) 肢體末端變化：在急性期有手足硬性水腫，掌面及指(趾)端有紅斑；在恢復期甲床皮膚移行處有膜樣脫皮 (2) 皮疹(rash)，多型性紅斑，軀幹部多 (3) 雙眼瞼結膜充血 (conjunctival congestion) (4) 口腔黏膜：口唇潮紅， myrica tongue ，口、咽部粘膜彌散充血 (5) 非化膿性頸淋巴結大，直徑 >1.5cm

疾病不能被其他已知疾病所解釋。 上述標準強調發熱是必備條件，需排除其他疾病如viral infection、溶血性鏈球菌感染(暴發、猩紅熱 scarlet fever)、葡萄球菌感染(中毒性休克症候群toxic shock syndrome)和 Yersinia Infections(約10% 病例臨床表現符合 KD 診斷)之後方可診斷。 冠狀動脈瘤(Coronary Aneurysm)血管擴張性改變也可見於 Yersinia Infections 和慢性活動性 EBviral infection

　　在KD的診斷中，主要臨床表現有：
一、結膜充血：
　　雙側眼球結膜(典型部位在虹膜周圍的無血管區)非滲出性或非化膿性充血，無疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍。在裂隙燈下可觀察到輕度急性虹膜睫狀體炎(Acute Iridocyclitis)或前葡萄膜炎(Anterior Uveitis)。 二、口唇和口腔改變：
　　口唇潮紅， Myrica Tongue ，口及咽部粘膜彌散充血，不伴咽扁桃體的滲出性改變及口腔潰瘍。
三、皮疹：
　　以斑丘疹 (Maculopapule) 最多見，也可見到多形性紅斑，但無皰狀皮疹，會陰部明顯，在急性期可出現會陰部脫皮。
四、急性期可見手掌和足底的硬性水腫、紅斑，伴疼痛：

1. 在手掌與腕關節或足底與踝關節之間可見明顯分界線。
2. 從指甲或趾甲開始的脫皮，多發生於起病 2~3 週後，脫皮可擴展到整個手掌或足底，呈手套或襪套樣。

五、頸淋巴結腫大：
　　多為單側，無痛性，其直徑 >1.5cm，不伴紅腫及波動感。對於疑似 KD 患者必須儘早進行心臟超音波檢查。

超音波對冠狀動脈擴張診斷標準： <5 歲冠狀動脈內徑 >3.0mm >5 歲以上冠狀動脈內徑 >4.0mm 冠狀動脈某一節段內徑 > 相鄰節段的內徑的 1.5 倍 (1) 輕度擴張：內徑 <4.0mm (2) 中度擴張：內徑 >4.0~7.0mm (3) 重度擴張：內徑 >8.0mm( 即巨大動脈瘤 ) (4) 第 1 節內徑與相鄰節段內徑 (AO) 比值 >0.3，超過 8.0mm 的巨大動脈瘤很少可以消退 2 年內約有 1/4 發生心肌梗死，約 1/2 發生狹窄或閉塞，是兒童時期缺血性心臟病的主要原因。 局限性： KD 早期 (3~5 天 ) 超音波可不出現改變，2~3 週檢出率最高，因而失去了 IVIG 治療的最佳時機 KD 僅有 l/3 患兒有冠狀動脈病變 由於儀器及操作人員的熟練程度影響診斷，假如不強調超音波的重要性，將會使診斷擴大化。

　　目前尚無特異療法，急性期治療目的是控制全身非特異性血管炎症，防止冠狀動脈瘤形成及血栓性阻塞。治療措施及藥物，包括 IVIG/IVGG, Aspirin, Glucocorticoid, 其他治療及 IVIG 無反應者治療。

Aspirin	為本病首選藥物，具有抗感染、抗血小板作用。美國採用劑量每日 20mg/kg ，每日 4 次，連服 14 日。如心臟超音波提示冠狀動脈正常或可疑時，劑量改為每日 3~5mg/kg ，共 2~3 個月。
IVIG	早期靜脈輸人免疫球蛋白加 aspirin PO 治療，可降低 KD 冠狀動脈瘤的發生率。目前主要在發病 7~10 天 IV 注射，可阻斷引起血管損傷免疫反應，降低血小板凝集功能。國際上推薦使用 IVIG 單次劑量 2g/kg，10~12hr 輸入。
GC	適用於 KD 且嚴重心臟炎，伴心功能不全或對 IVIG 治療不反應、病情難以控制者。對於 IVIG 不反應者，可使用激素追加療法： 即 KD 診斷明確後予 IVIG 治療後 36hr，發熱不退 (體溫 >38 ℃ ) 或退熱後 2~7 天再次出現發熱，並且伴有至少 l 項 KD 的主要臨床表現，則判斷為 IVIG 不反應。日本學者建議再次應用 IVIG 治療，1g/kg 後發熱仍不退時可採用激素治療， Methylprednisolone 每日 2mg/kg ，分 3 次 iv 至熱退， CRP 及血象恢復正常後改為 Prednisone ，每日 2mg/kg ， 5 天→ lmg/kg/d ， 5 天→ 0.5mg/kg/d ， 5 天之後停藥。
1,6- 二磷酸果糖 (FDP)	FDP 是三羧酸循環的中間代謝產物之一，藥理研究指出，這類藥物對缺氧導致細胞能量缺乏起改善作用，屬於促細胞代謝藥物及心肌細胞營養藥物。 此外大劑量 Vit C 靜滴和 Vit E 50mg，1 次 / 日，PO均有作用。

川崎病、全身血管炎、後天心臟病、發熱、溶血性、淋巴結、血管炎症