小龍醫師館

認識黃疸

　　黃疸(jaundice)是由於Bilirubin代謝障礙而引起血中Bilirubin升高，導致皮膚、鞏膜、黏膜呈現黃色表徵。當血清總膽紅素在1～2mg/dl(17.1～34.2μmol/L)，肉眼看不出黃疸時稱隱性黃疸；當血清總膽紅素濃度>3mg/dl時，臨床上稱為顯性黃疸。肝臟與膽道疾病是最常引起黃疸的原因，其他如血液病、胰臟病、產科疾病、新生兒疾病等也可出現黃疸。

1. 溶血性黃疸：引起RBC大量破壞而造成溶血的疾病。常見有以下兩大類：
   (1) 先天性溶血性貧血：如Thalassemia、遺傳性球形紅血球增多症(Hereditary spherocytosis，HS)。
   (2) 後天性溶血性貧血：如 AIHA、PNH、G6PD、輸錯血型後溶血、hemolytic disease of newborn、falciparum malaria、Primaquine藥物、蛇毒等。
2. 肝細胞性黃疸：因肝細胞大面積的損害而引起黃疸，如viral hepatitis、中毒性及藥物性肝炎、原發性與繼發性 liver Ca、Leptospirosis、肝硬化等。
3. 阻塞性黃疸：根據阻塞的部位可分為肝外膽管阻塞及肝內膽管阻塞：
   (1) 引起肝外膽管阻塞疾病，有膽總管結石、狹窄、蛔蟲堵塞，腫瘤壓迫膽道，以及先天性膽道閉鎖等。
   (2) 肝內膽管阻塞常見於結石、癌栓、藥物(如Chlopromazine、testosterone所致)、PBC等。
4. 先天性非溶血性黃疸：先天性膽紅素代謝缺陷病，多見於嬰幼兒和青年，常有家族史。(1)(2)屬於I-BIL血症，(3)(4)屬於D-BIL血症：
   (1) Gilbert syndrome：當禁食才發生黃疸則可能患有Gilbert syndrome。本病因基因突變，引起肝細胞微粒體(microsome)中葡萄糖醛酸轉移酶(UDP-glucuronosyltransferase)不足才導致黃疸。除黃疸表現與血清I-BIL增高(<6mg/dl)外，其他肝功能試驗正常，膽囊顯影良好，肝活體組織檢查正常。
   (2) Crigler-Najjar syndrome：因是肝細胞微粒體內UDP- glucuronosyltransferase 缺乏，I-BiL 不能轉化為 D-BiL 。重者 (type 1 型 ) 血 I-BiL 很高 (> 20m g/dl) ，因與腦脂肪組織有極強的親和力，容易造成 kernicterus，多見於新生兒，預後差，多在 1 歲內死亡；輕者 (type 2 型 ) 因部分 UDP- glucuronosyltransferase 活性下降，血中 I-BiL 約 6~ 25m g/dl ，故預後較重型者好。
   (3) Rotor syndrome：因是肝細胞對 I-BiL 以及 D-BiL 排泌均有障礙所致，所以血清中 I-BiL 以及 D-BiL 都增高； ICG 排泄試驗減低；膽囊造影大多顯影良好，少數也有不顯影；肝內無色素顆粒沉著，肝活體組織檢查正常。預後一般良好。
   (4) Dubin-Johnson syndrome ：是因為先天性代謝缺損，引起 I-BiL 轉化為 D-BiL後D-BiL 的轉運及排泌功能發生障礙，故血清 D-BiL 增高；膽囊造影不顯影；腹腔鏡下觀察，肝呈現綠黑色；肝活組織檢查可見肝細胞內有彌漫的褐色顆粒沉著。預後良好。

1. Urine Routine：
   檢測尿中尿膽原 (Urobilinogen) 與膽紅素 (Bilirubin) 。
   (1) 溶血性黃疸： Urobilinogen 顯著增加，尿 Bilirubin(-) ；
   (2) 肝細胞性黃疸： Urobilinogen 增加、正常或減少 ( 主要看有無肝內膽汁鬱積而定 ) ，而尿 Bilirubin(+) ；
   (3) 阻塞性黃疸： Urobilinogen 減少甚至缺乏 ( 看梗阻程度而定 ) ，而尿 Bilirubin 顯著增加。
2. CBC與Bilirubin：
   (1) 溶血性黃疸：血紅素 (Hb) 與 RBC 數目均降低，周邊血液抹片中網狀紅血球數目增加，可看見 RBC 碎片，骨髓象中紅血球系統顯著增生旺盛，血清中 I-BiL 升高；反之，若 CBC 正常時，則要考慮藥物或其他先天性無法產生 D-BiL 的疾病。另外， Thalassemia 時，紅血球脆性↓，Hereditary spherocytosis 時，紅血球脆性↑；AIHA 或 hemolytic disease of newborn 時，Coombs Test(+)。
3. 生化檢查：
   (1) 血清酶學檢查 AST 、 ALT 、 ALK-P 、 r-GT
   (2) 血清蛋白與蛋白電泳
   (3) 血清膽固醇及脂蛋白 -x(LP-X) 測定
   (3) 凝血酶原時間測定 (Prothrombin time ， PT) ：主要是為了區別肝細胞性或膽汁淤積所造成高膽紅素血症。
   1. AST 和 ALT ↑，提示肝細胞損傷。酒精性肝炎： AST/ALT>2 ，且 AST<300U/L 。病毒性肝炎或藥物性肝炎： ALT>AST ，且 AST 、 ALT 皆 >500U/L 。
   2. ALK-P 和 r-GT ↑，提示膽汁淤積。當阻塞性黃疸：ALK-P> 正常值上限 5 倍以上。
   3. 白蛋白與 PT ：評估肝損傷嚴重程度與判斷預後好壞。
4. 免疫學檢查：
   A 、B 、C 、D 、E型病毒性肝炎的抗原 - 抗體系統 ( 病原標誌物 ) 檢測，有助於各型肝炎病原學的診斷。
   (1) 若臨床上懷疑病毒性肝炎，可以先測 HAV IgM 、 HBsAg 和 HBcAb 、 HCV RNA 。若正常再測其他項目。
   (2) 若懷疑是 CMV 或 EBV 感染，可以測 CMV DNA 或 EBV capside Ag
   (3) 當 Globulin 異常上升，考慮自体免疫疾病時，可以測 ANA 、SMA 、LKM(liver-kidney microsomal antibody) 、SPEP(serum protein electrophoresis) 。若懷疑是 PBC(Primary biliary cirrhosis) ，可加測 AMA(antimitochondria antibody) 。
   (4) 若懷疑是 Wilsons disease ，可以測 ceruloplasmin 作為初篩。
5. 超音波檢查：
   黃疸的鑒別診斷中是重要的檢查方法，甚至是首選的檢查方法。主要檢查膽道有無擴張，藉以區分肝內膽汁淤積或肝外膽汁淤積，後者會膽管擴張。也可除外有無膽囊結石、腹水、肝臟腫瘤。 Doppler 可以檢查肝靜脈和門脈循環的好壞。
6. CT和ERCP：
   主要是偵測膽道內異常。 CT 可以偵測腹腔內腫瘤、囊腫、淋巴病變。
7. 放射性核醫膽道掃描 (HIDA Scan)：
   懷疑及性膽囊炎但超音波正常時可以使用。另外，若只有膽道顯影，但膽囊不顯影時，則表示有膽囊管阻塞。
8. 腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織切片檢查

黃疸、代謝障礙、膽道疾病、膽管阻塞、膽囊炎、膽總管結石、基礎醫學資訊館