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認識閉經

　　閉經(Amenorrhea)不是一個獨立的疾病，而是多種疾病的臨床表現，可由各種原因引起。16歲尚未有初經，或14歲尚未有初經且伴有第二性徵不發育者，屬為原發性閉經(Primary Amenorrhea)。曾有規律的月經週期，但超過3個週期無月經者，或是曾有不規律月經週期，已經有六個週期無月經來潮者，皆屬為次發性閉經(Secondary Amenorrhea)。妊娠、餵母乳和停經是生理性閉經，屬於正常現象。 　　應該詢問患者的病史、家族史、幼年患病史、月經初潮年齡、誘因、發病過程、孕育史，也應該注意全身營養狀態、智力、有無泌乳種種情況。

1. 基因缺陷：如Turner syndrome。
2. 先天或後天生理結構異常
   (1) 先天異常： Mullerian agenesis 是最為常見，無正常子宮與陰道；其他如處女膜閉鎖 (imperforate hymen) 、陰道橫向隔膜等。
   (2) 後天異常：因感染、流產或治療等因素造成子宮內膜沾黏。
3. 下視丘功能異常
   (1) 功能性下視丘性閉經(FHA)
   1. 以 GnRH 釋放受損為特徵的可逆性的閉經，占次發性閉經的 15%~55% 。
   2. 按誘因， FHA 分為 3 種類型：與精神壓力有關的閉經、與體重減輕相關的閉經、與運動相關的閉經。
      (A) 進食障礙者，體重低於正常體重 10%~15% 時月經週期停止，發生閉經。
      (B) 低體重引起的閉經屬下視丘性閉經，表現為低雌激素血症，血促性腺激素正常或降低。
      (C) 研究發現，肥胖可以導致月經失調、無排卵、不育等情況。肥胖引起的閉經是由於無排卵造成的，體內雌激素水準高低不一，孕激素試驗可為 +/- 表現。
   3. 按照促性腺激素多少， FHA 分為促性腺激素正常型和低下型。
   (2) 器質性下視丘性閉經
   1. 罕見的下視丘占位性疾病、 Kallmann Syndrome( 該疾病為下視丘 — 腦垂體神經元的先天性發育異常，為 X 染色體末端的基因缺陷 所致 ) 。
4. 腦垂體功能異
   (1) 垂體性閉經為中樞性閉經，如與妊娠相關的垂體損傷為 Sheehan s syndrome 、與妊娠無關的為 Simmond s disease .
   (2) 空泡蝶鞍症候群：為蝶鞍發育不全。高泌乳激素血症(hyperprolactinemia)
   (3) 淋巴細胞性垂體炎 (lymphocytic hypophysitis) ：為自身免疫性疾病，罕見，多發生在妊娠婦女。
   (4) 藥物：如 cimitidine 、 methyldopa 、 reserpine 、 metoclopramide 、 amitriptyline 、 phynothiazines.
5. 卵巢功能異常
   (1) Gonadal dysgenesis .
   (2) Gonadotropin-resistant ovary sundrome .
   (3) Autoimmune disease .
   (4) R/T 或 C/T 治療後所引起。
6. 賀爾蒙功能失調
   (1) 甲狀腺機能亢進或低下。
   (2) 多囊卵巢症候群、雄性素過高。
   (3) 腎上腺機能亢進。
   (4) 肥胖。
   (5) 藥物：如抗憂鬱劑。

1. 症狀：如有泌乳、視力改變、頭痛，應該懷疑是否有腦垂體瘤；
2. 徵候：
   (1) 原發性閉經者，應注意身高及發育，如有無蹼狀頸 (web neck) 、肘外翻、指距過長等、第二性徵發育狀況、腹股溝部位有無硬塊等；也應注意內外生殖器發育（如有無兩性外陰、陰道閉鎖、子宮缺如等）情況。
   (2) 繼發閉經者，應注意毛髮分佈、盆腔有無腫塊、生殖器是否萎縮等情況。

　　Chest X-ray 、 ESR 、 OT 試驗、蝶鞍 X-ray 、骨齡、血 T 3 、 T 4 、陰道抹片檢查、雌激素、診斷性刮宮術、盆腔超音波檢查、測基礎體溫。如病因不明，則應按以下方式逐步檢查：

1. 孕激素試驗
   (1) 如果患者可以產生雌激素，又有正常的子宮內膜，當雌激素引起子宮內膜增殖後，使用孕激素後，子宮內膜發生分泌性變化，停藥 1 星期，發生藥物撤退性出血，提示 (+) 反應，證明閉經的原因是體內缺乏孕激素，多數為不排卵所致。
   (2) 反之，如果體內不能產生雌激素，子宮內膜未接受雌激素的作用，或者子宮內膜異常，不能對雌激素出現反應時，則使用孕激素後也不出現反應，停藥後不出血，為陰性反應。
2. 雌激素試驗
   適用於孕激素試驗 (-) 者。方法是給予己烯雌酚口服， 0.5~1mg/d ，連續 20~30d ，或後 5~7d 加用孕激素，同時停藥。
3. 促性腺激素(FSH與LH)測定
   (1) 如果孕激素和雌激素試驗 (+) ，可初步排除子宮性疾病，這時可進一步分析卵巢合成和分泌雌激素不足的原因。
   (2) 如果 FSH ＞ 40μ/L ，提示卵巢功能低下；如 FSH 、 LH 皆＜ 5μ/L ，提示腦垂體或下視丘功能低下。
   (3) 如果 FSH/LH>3 ，可能為多囊卵巢症候群 (PCOS) 。
4. 垂體興奮試驗
   應用人工合成的 GnRH 注入患者體內，比較用藥前後血液中 LH 及 FSH 的變化，以區別 GnRH 低下的原因是腦垂體的問題還是下視丘的問題所造成的 --- 用 GnRH 注入患者體內後， LH 及 FSH 升高，這是表明體內缺乏 GnRH ，為下視丘性閉經； GnRH 注入患者體內後， LH 及 FSH 無反應，則為腦垂體性閉經。

1. 下視丘性閉經
   (1) 功能性下視丘性閉經 (FHA) ：應針對誘因進行治療。
   (2) 器質性下視丘性閉經：如 Kallman 症候群，該疾病為下視丘 — 垂體神經元連接的先天缺陷，當給予 FSH 、 LH 替代治療或注射 GnRH ，可恢復卵巢功能，並且可能妊娠。
2. 腦垂體性閉經
   (1) Sheehan s Syndrome ：根據腦垂體功能受損的程度補充靶腺激素，給予性激素替代治療。
   (2) 對 ACTH 腺瘤的治療：有蝶鞍擴大和垂體壓迫症狀者首選手術治療。對於有嚴重合併症不能耐受手術的患者，可以選擇放射線治療。輕症患者可選擇藥物治療。
   (3) 單一促性腺激素缺乏症但病因不明、且有生育要求者，可用外源性促性腺 激素，促使卵泡發育和排卵；對於無生育要求者，可給予性激素替代治療。
3. 卵巢早衰與閉經
   治療以恢復與替代卵巢功能為主。
4. 子宮性閉經
   對於原發性閉經、先天性子宮缺如患者無法治療，但對於先天性宮頸發育異常患者，可行手術治療；對次發性閉經患者，可根據病因學診斷結果，選擇相應的治療方法。
5. 高泌乳素血症(hyperp rolactinemia)
   以前總結過，在此不贅述。
6. 體重異常與閉經
   治療包括：
   (1) 增重對於低體重閉經的治療作用：瘦素是能量平衡和反映身體成分的指標，體重恢復過程中，瘦素水準的升高是生殖功能恢復的重要標誌物。
   (2) 減肥對於肥胖閉經的治療作用：減肥是治療肥胖閉經的首選方法。控制飲食、鍛煉和生活方式的調整是減肥的主要方法，治療關鍵是良好飲食及生活習慣的建立，必須有長期堅持抗戰的思想準備。
7. 多囊卵巢症候群性閉經
   多囊卵巢症候群 (PCOS) 是育齡期婦女最常見的內分泌疾病，發病率約占育齡婦女的 5%~10% ，占無排卵性不孕的 70%~80% 。針對 PCOS 性閉經或月經稀發的治療，主要根據年齡和對生育的不同需求：
   (1) 對於有生育要求者：採取調整月經週期，誘導排卵，必要時輔助生育技術支持。
   (2) 對於無生育要求者：可調整月經週期，注意對子宮內膜的保護。生活方式的調整是 PCOS 性閉經婦女的首選治療方法，尤其是肥胖 PCOS 患者；合併有胰島素抗性的高胰島素血症患者，首選二甲雙胍。

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