小龍醫師館

瘧疾

　　1965年，WHO正式授証台灣為完全根除瘧疾的國家。目前，每年約有30~50宗病例是來自境外移入的，而且國內仍有矮小按蚊(Anopheles minimus)分佈，因此存在有本土性瘧疾疫情之危險，加上瘧原蟲抗藥性增加，使得瘧疾防治工作仍得面臨小挑戰。

　　瘧疾(malaria)由瘧原蟲引起的傳染病,瘧原蟲寄生於紅血球內，通過瘧蚊傳播的全球性急性寄生蟲傳染病。全世界，僅是呈現臨床症狀的病例每年就在3億到5億之間，而每年因患瘧疾而死亡的人數在一百萬~三百萬， 這其中大部分是兒童。兒童、孕婦、旅遊者和各地的新移民對本地流行的瘧原蟲免疫力較差，是易患瘧疾的高危人群。 病患曾於瘧疾傳播季節在流行區居留，或有輸血史者。

1. 本病的病原體為瘧原蟲，能引起人類瘧疾的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲（Plasmodium vivax），惡性或熱帶瘧原蟲（P. falciparum）、三日瘧原蟲（P. malariae）及卵形瘧原蟲（P. ovale）。
2. 瘧疾主要的流行地區是非洲中部、南亞、東南亞及南美北部的熱帶地區，其中以非洲疫情最為嚴重。
3. 本病是乙類傳染病之一。
4. 傳染源 (Infection agent)：病患及帶蟲者。
5. 傳播途徑( Mode of transmission)：主要由按蚊(Anopheles)傳播。瘧原蟲在蚊體內經過有性生殖及孢子生殖後，產生許多孢子，成熟後子孢子自卵囊種逸出，進入按蚊的唾液腺內，待再次叮咬人體時即將子孢子釋入血液中，使之發病。本病也可經輸血傳播，或偶經胎盤傳播給胎兒而引起。
6. 人群易感性：人群對此病普通易感，流行區的人群存在一定的免疫力，僅能使再次發病時症狀較輕，但不能防止再感染；目前尚無預防疫苗。
7. 潛伏期(Incubation period)：因瘧原蟲的種類不同而異，間日瘧為12~20天，惡性瘧為 8~ 15天，三日瘧為18~40天，卵形瘧為11~16天。
8. 傳染期（Communicable period）：一般說只有存在按蚊時，本病才有傳染性，瘧原蟲需在按蚊體內經過半個月左右的發育（受氣溫的影響而定），瘧原蟲子孢子進入蚊體唾液腺後才能傳播給別人。

　　瘧疾患者，常呈現與感冒難以區分的非特異症狀。典型瘧疾表現是間歇性發作性寒戰、高燒、大量出汗，貧血和脾腫大；間歇週期有一定規律性，如間日瘧為隔天發作一次，三日瘧為隔2天發作一次；每次發作都經過寒戰、高燒，繼之大汗熱退的過程。瘧疾反復發作後，多有貧血及脾腫大；如果感染的是惡性瘧，若沒有立即治療，可能會併發急性腎衰竭、癲癇、休克、昏迷和死亡等。

1. 血液檢查：常見病患血小板減少，尤其是惡性瘧可降至正常的1/2~1/4；反復發作或惡性瘧患者，貧血明顯，網織紅血球增加，甚至出現有核紅血球。
2. 病原學檢查：取患者末梢血塗片以瑞氏或姬氏染液染色後，在紅血球中可找到瘧原蟲的環狀體或滋養體時可確診，另外，可鑒定瘧原蟲的種類，以確定為何種瘧疾。
3. 免疫學檢查：用間接螢光抗體試驗或ELISA檢測抗體常呈陽性。目前已有試劑盒可以檢測血液中惡性瘧原蟲富含組氨酸蛋白2（pf·HRPⅡ），陽性率可達100%，對早期診斷具有重要價值，但在清除惡性瘧原蟲幾天後仍可測到其抗原殘餘物，而呈現陽性結果。

　　本病診斷主要依據患者來自瘧疾流行區，並有典型的臨床症狀；血清抗體檢測有助臨床診斷；末梢血塗片中找到瘧原蟲即可確診。

　　臨床上遇有以下情況者，可疑為瘧疾：
　　(1) 生活在瘧區或去過瘧區居留，有疑似瘧疾症狀；
　　(2) 間歇性發熱，每天或隔天定時出現；
　　(3) 貧血，紅血球內見有粗細不一的嗜鹼性點彩(屬於尚未完全成熟的紅血球，正常人血片中極少見到。在紅血球再生加速時，可能因為胞漿中的核糖體發生聚集變性後著色所致)。
　　(4) 發燒數天後可摸到脾臟。
　　此時需塗厚血片，檢查瘧原蟲確診。 　　由於存在抗氯喹惡性瘧，因此治療時分為氯喹敏感性瘧疾及抗氯喹惡性瘧兩類。

1. 氯喹敏感瘧疾的治療
   包括對氯喹敏感的惡性及間日瘧、三日瘧和卵形瘧，治療時首選氯喹（chloroquine）。
   可採用3天10片療法，即首日服用2次，每次2片（每片含基質0.15g），第2、3天各服一次，每次2片，首劑加倍，總劑量為1.5g。
   間日瘧患者可減除首劑加倍，總劑量為1.2g，需同時服用伯氨喹(primaqine)，以求根治。
2. 抗氯喹惡性瘧的治療
   首選為青蒿素(Artemisinin, QHS)之衍生物Dihydroartemisinin、Artesunate或Artemether。
   應用Dihydroartemisinin時，每日服用一次，每次80mg，首劑加倍，連服7天，總劑量640mg。應用Artesunate時，每日服用2次，每次50mg，首日加倍，連服7天，總劑量800mg。應用Artemether時，每日服用一次，每次80mg，首劑加倍，連服7天，總劑量640mg。
   聯其他抗瘧藥如piperaquine或Benflumetol服用，可減少惡性瘧死灰復燃；對重症瘧疾如腦型瘧（cerebral malaria）等時，需靜脈注射Artesunate或肌肉注射Artemether，也可靜脈點滴quinine dihydrochloridum，待患者病情好轉能口服時改用口服抗瘧藥。

(1) 避免受瘧疾感染，主要是避免受蚊子的叮咬。
(2) 管理傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群：避免在原始森林和河澗逗留；使用殺蟲劑和蚊帳； 到瘧疾肆虐地區之前應該先做好防疫措施，目前主要是子孢子蛋白和基因疫苗。
(3) 藥物預防（chemoprophylaxis）：目前較常用的措施是Dihydroartemisinin 80mg或Artemether 100mg，每隔7天服用一次，具有可靠的預防效果。 　　自1965年瘧疾根除以來，台灣的病例中仍有少數病例，但以間日瘧最多，惡性瘧次之；至於三日瘧及卵形瘧則非常罕見，這與境外移入的瘧疾病例大多來自東南亞地區有關。因此，不論前往瘧疾流行區出國旅遊、工作或探親的民眾仍須小心預防這個疾病。基本上，瘧疾的預防有ABC D四大原則可供各位參考：A－Awareness of the malaria risk；B－avoid mosquito Biting； C－Chemoprophylaxis；D－prompt Diagnosis。

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