內科 Case 2

今日案例： 一位35歲女性患者因反覆腹瀉、血便1年，加重1個月，治療無效。CBC檢查顯示Hb9.2gm/dL，ESR40mm/h，WBC18,000/μL，分類N0.8，L0.2；糞便檢查RBC 10~15/HP，WBC10~15/ HP；血生化K＋3. 2mmol/L，Na＋132mmol/L，C＋l85 mmol/L。

C/O：
一位35歲女性患者，主訴為反覆腹瀉、血便1年，加重1個月。

P/I：
根據患者自己描述，近半年來工作勞累後常腹瀉，每天排2~3次糊狀便，伴有左下腹痛，具有痛則瀉，瀉後痛減之特點。1個月前開始，腹瀉加重，每天6~7次，為膿血便，伴裏急後重（tenesmus），食慾不振，低燒，腹痛加重，因治療3天無效而前來求診。

P/E：

• BT：38.8 ℃; PR：96 bpm; RR：20 /min; BP：120/74 mmHg
• Skin：no skin rash or peripheral lymphadenopathy, no petechia or ecchymosis of the skin.
• Head & neck：PALE conjunctivae, no icteric sclera, no EENT abnormal discharge, no tonsils enlargement, no LNs enlargement.
• Chest：symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing (-) ,rhonchi or rales(-).
• Heart：PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regular heart beat,S1(+)→S2(+)→S3(-)→S4(-),normal peripheral pulse.
• Abdomen：Abdominal distention, All abdominal tenderness, no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(-).
• Extremities：no pitting edema, no LOM or peripheral cyanosis.
• Neurological examinations：essentially negative.

Lab：

• CBC：Hb9.2gm/dL，ESR40mm/h，WBC18,000/μL，分類N 0.8，L 0.2
• 糞便：RBC 10~15/HP，WBC10~15/ HP
• 血生化：K+ 3.2mmol/L，Na+ 132mmol/L，Cl+ 85 mmol/L
• 胸部X光攝影：normal
• 腹部X光攝影：結腸明顯擴張

一. 本病例初步診斷是？
二. 應該與哪些疾病鑒別呢？
三. 該如何治療？
四. 此疾病有哪些可能的併發症？ 一. 初步診斷：

1. 潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)
2. 急性結腸擴張或中毒性巨結腸症(toxic megacolon)
3. 電解質失衡
   <說明>
   (1) 病程緩慢，長期慢性腹瀉，呈膿血便，伴裏急候重症狀，具有「痛則瀉，瀉後痛減」之特點。
   (2) 體檢有腹部膨脹，全腹壓痛，腸鳴音消失的特點。
   (3) 血生化檢查鈉、鉀、氯降低。

二. 鑒別：

1. 克隆病(Crohn disease)：

   	潰瘍性大腸炎	克隆病
   病兆部位	乙狀結腸及直腸多見	胃腸道各部位都可累及
   臨床症狀	膿血便多見	膿血便少見
   病兆分佈	連續性分佈	節段性分佈
   腸腔狹窄	少見	多見，多偏心分佈
   瘺管形成（fistula）	少見	多見
   腸鏡下可見	淺潰瘍，黏膜瀰漫充血、水腫，脆性增加，容易出血	縱行潰瘍，周圍黏膜正常或呈鵝卵石(cobblestone)樣改變，不易出血
   病理改變	主要在黏膜層，黏膜面粗糙呈顆粒狀表現，有淺潰瘍、 裂隙形潰瘍（fissure-like ulcers）及隱窩膿腫(crypt abscess)	影響全層，可見非乾酪化類上皮性肉芽腫 （non- caseating granulomas）

2. 潰瘍型腸結核(Intestinal tuberculosis ulcer)：多繼發於開放性肺結核(open pulmonary tuberculosis)，85%好侵犯回盲腸部(Ileocecal)，腸鏡下可見環行潰瘍，病理特徵是乾酪化類上皮性肉芽腫（caseating granulomas），活檢可找到結核桿菌。
3. 阿米巴痢疾(Amebiasis)：病變以進端結腸為主，糞便中可以找到溶組織阿米巴包囊或滋養體(cysts or trophozoites of Entamoeba histolytica)
4. 其他：如結腸癌，細菌性痢疾，血吸蟲病等。

三. 治療原則：

1. 先根據病情輕重分期。本病患屬急性危重者，應禁食、靜脈輸液、補充電解質、靜脈營養補給、及全身支持治療。
2. 藥物治療：
   (1) 若病兆範圍在大腸為主，用sulfasalazine、olsalazine 或pentasa製品；若病兆在迴腸為主，則用pentasa(5-aminosalicylic acid)製品。廣效性抗生素（ciprofloxacin和metronidazole 750-1000 mg/天）可控制繼發性感染。病情危重者，應給腎上腺皮質激素（prednisone、methylpredisolone、hydrocortisone），它是目前控制此病最有效的藥物。一旦病情緩解則應逐漸減量。若仍然無法改善，要考慮使用免疫抑制劑 (imuran或6-MP），合併用藥可減少藥物的副作用。
   (2) 其他藥物，如：止瀉劑、止痛劑、抗痙攣藥、維他命B12、鐵劑等。
3. 手術治療：以下幾種情況
   (1) 嚴重發作且內科治療無效。
   (2) 出現腸穿孔、腸腔狹窄、中毒性巨結腸、腹膜炎時。
   (3) 疑有惡性癌變。

四. 合併症：

1. 脫水、電解質不平衡、營養不良、貧血
2. 中毒性巨結腸症(toxic megacolon)、腸阻塞、腸穿孔、腹膜炎
3. 出血、休克
4. 廔管形成
5. 肛門膿瘍、肛門廔管、肛裂
6. 癌變

【註】	裏急後重（tenesmus）的意思就是想大便但大不出來，可是又覺得大便呼之欲出，去蹲了半天的馬桶卻又看不到任何戰利品，這就是所謂的「裏急後重」，這是因為直腸的「伸張反射」所引起的。中醫上用了16個字概括語意：「腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽。」

腹瀉、血便、糞便檢查、食慾不振、膿血便、腹痛加重