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篇名
內科-變異型心絞痛,臨床醫學教室
重要考點
變異型心絞痛(Prinzmetal's angina)是一種在沒有活動或是在睡眠時所發生的胸痛。致病機轉是冠狀動脈痙攣所致。治療以NTG或Ca2+為主要藥物。
說明
(前言)

變異型心絞痛(Prinzmetal’s angina)是一種在沒有活動或是在睡眠時所發生的胸痛。致病機轉是冠狀動脈痙攣,常發生在年輕女性,占所有心絞痛約2~10%。吸煙、高胰島素血症、胰島素抵抗是其重要危險因素(Prinzmetal angina is a syndrome typically consisting of chest pain at rest that occurs in cycles. It is caused by vasospasm. It occurs more in younger women)。

(發病機制)

在無任何使心肌耗氧量增加的誘因下,出現冠狀動脈痙攣,動脈直徑縮小導致心肌缺血是本病最主要的原因。臨床發現:

  1. 在冠狀動脈造影下,一位看似正常的變異型心絞痛患者,冠脈內超聲檢查卻有時可見血管痙攣處有動脈粥樣硬化斑塊。
  2. 變異型心絞痛患者,冠狀動脈張力是增高的,且血管平滑肌對血管收縮物質乙醯膽鹼(Ach)的反應增強。正常安靜情況下,副交感神經張力支配緣故,Ach釋放,引起正常的冠狀動脈血管平滑肌收縮,同時Ach可促進血管內皮細胞產生NO,但NO擴張冠狀動脈效應大於收縮血管效應(Acetylcholine is normally released by the parasympathetic nervous system at rest, and causes dilation of the coronary arteries),因此淨結果是血管擴張;變異型心絞痛患者,血管內皮損傷後,一氧化氮合成酶缺陷,引起冠狀動脈平滑肌對NO生物利用度下降,引起冠狀動脈血管收縮(vasospastic angina is associated with enhanced contractility of coronary vascular smooth muscle due to reduced nitric oxide bioavailability caused by a defect in the endothelial nitric oxide synthethase enzyme which leads to endothelial function abnormalities)
  3. Thromboxane在變異型心絞痛患者也扮演一個重要角色。研究指出,脂蛋白與纖溶酶原競爭,干擾纖溶系統,引起血漿纖維蛋白濃度升高,造成血栓形成而致冠狀動脈痙攣(Lipoprotein(a) interferes with fibrinolysis by competing with plasminogen. The impaired fibrinolysis triggers thrombus formation, which also results in coronary vasospasm in variant angina),而纖維蛋白濃度高峰以午夜和淩晨最明顯,與心肌缺血發作時間頗為一致。
(臨床表現)
  1. 發病年齡較輕,且多數無冠心病易患因素;
  2. 心絞痛多發生於休息或一般日常生活時,而非運動時(Symptoms typically occur at rest, rather than on exertion),與心肌耗氧量增加無明顯關係;
  3. 胸痛發作幾乎在每天的同一時間發生,尤以午夜~早晨多見,有時睡夢中痛醒,通常非常嚴重;舌下含NTG或Ca2+可迅速緩解症狀;
  4. 運動試驗常為陰性(in the absence of a positive treadmill stress test)。
  5. 在無心肌缺血時,心臟理學檢查通常是正常的;當CAG檢查發生自發性胸痛發作和ST段抬高時,則可見到冠狀動脈局部痙攣,症狀消失時抬高的ST段又恢復正常。當然,持久而嚴重的痙攣可引發急性心肌梗死。
(診斷)

一般症狀發作頻繁時,Holter檢測有助於診斷;當症狀發作時不伴有心電圖ST segment elevation,可採取acetylcholine誘發冠脈痙攣來幫助診斷。確診依據是以症狀發作時伴有心電圖ST segment elevation,CAG提示冠狀動脈正常或只有輕微的非梗阻性斑塊,術中可誘發局部冠狀動脈痙攣(The gold standard is coronary angiography with injection of provocative agents into the coronary artery)

(治療)

一般變異型心絞痛以硝酸脂類或鈣離子拮抗劑(nitrates and calcium channel blockers)來治療,而禁用β受體拮抗劑。

相關考題
(問題來了)以下試題摘自考選部醫師專技考試題目

<100-1-5> 有關Prinzmetal’s Angina,下列敘述何者錯誤?

  1. 胸痛大多發生於休息時,但亦有三分之一病人之胸痛可於運動中發生
  2. 胸痛發生時,常可見心電圖ST節段明顯下降
  3. 心導管檢查常見無顯著狹窄之冠狀動脈造影
  4. 其致病機轉和冠狀動脈痙攣(spasm)有關,且可使用acetylcholine誘發之
解答:B
關鍵詞
心絞痛、變異型、Prinzmetal's angina、NTG、Ca2+


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