內科 Case 25-高點醫護網
高點醫護網

篇名
內科 Case 25
說明
今日案例:
男童,7歲,因發現“右面頰處一小孔膿液流出,味臭7年”入院。……
敘述
  男,7歲患兒,其出生後,其母哺乳時發現患兒在右下頜角處有一小孔,經常有膿液流出,味臭。7歲時發現右耳流膿,量不多,以外耳道炎、化膿性中耳炎予以治療效果不佳,但經常復發。理學檢查見右下頜角前上方1cm處有一小孔,周圍皮膚紅腫包塊,擠壓時有分泌物,味臭,觸痛,從外口注入美藍,見美藍從外耳道軟骨部下壁流出。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、診斷依據有哪些?
三、鑒別診斷有哪些?
四、需要做哪些進一步檢查?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  第1鰓裂瘻管( First Branchial Fistula)

二、診斷依據
  右下頜角附近可見瘻口及其臭味分泌物排出,頸部包塊和反復感染。

三、鑒別診斷
  應注意跟頸淋巴結核、甲狀舌骨瘻管、皮樣囊腫感染、迷走甲狀腺炎等鑒別。

四、進一步檢查
  碘油X-ray造影有助於診斷。CT、MRI檢查作用有限。

五、治療原則
  手術是治癒本病的方法。有感染患者應等待感染控制後才進行手術。手術原則是徹底切除病變組織,不損傷正常結構。術中觀察瘻管的走向和內瘻口位置,切勿損傷瘻管旁相鄰重要的組織。另外,要完整切除瘻管,否則遺留任何殘留組織將會導致復發。
說明
  多數學者認為,鰓裂瘻管來源於胚胎期鰓源器官的殘留物,是鰓囊(gill pouch)與鰓溝(branchial groove)相通、頸竇(cervical sinus)存留或未閉,或鰓溝閉合不全及閉膜破裂而生成。研究證實,瘻管內有淋巴濾泡,所以少數學者認為,鰓裂瘻管是頸側淋巴組織囊性變所致。
  臨床將鰓裂瘻管分為四種類型:
  外瘻口 瘻管沿途走向 內瘻口
第 1 鰓裂瘻管
first branchial fistula
常在 submandibular triangle 附近 第 1 型源於外胚層細胞,其瘻管通道在下頜骨之淺,穿過parotid,走行於 facial n.淺層,沿外耳道下方走;

第 2 型源於外胚層和中胚層,由下頜角下方向上伸展,開口於外耳道軟骨部
第 1 型終止於外耳道骨性部
第 2 型開口終止於外耳道軟骨部
第 2 鰓裂瘻管
second branchial fistula
sternocleidomastoid m. 中下 1/3 交接處 管道深入 platysma m.,沿著 carotid sheath 往上走,走在 glossopharyngeal n. 與 hypoglossal m. 的淺面,穿過咽中縮肌 內瘻口在顎扁桃體窩
第 3 鰓裂瘻管
third branchial fistula
Sternocleidomastoid m. 前緣的下部,與第 2 鰓裂瘻管的外瘻口位置相似 管道穿過 platysma m. 的深部,穿過 Internal carotid a. 的後面,沿 Vagus n. 的淺面上行,跨過 Hypoglossal n. 內瘻口在梨狀窩
第 4 鰓裂瘻管
fourth branchial fistula
外口與第 2 鰓裂瘻管相似 管道穿過 platysma m. 深部,沿 carotid sheath 往 下走到胸部,再自 subclavian a. 或 aorta arch 下方往上走到頸部 內瘻口在食道上端
病理
  瘻管內為複層鱗狀上皮,偶見其他上皮成分,上皮層外為結締組織包膜,手術中容易分離。囊腔內含有脫落上皮、粘液及膿液,常有膽固醇結晶。
臨床表現
  第1鰓裂瘻管主要表現為耳內流膿,下頜角後下方有包塊,按壓耳內分泌物增多,繼發感染可出現疼痛與發熱。第2,3,4鰓裂瘻管在sternocleidomastoid m.前緣有瘻口,有時細如針尖,常有少許分泌物。患者常覺口內有臭味。
診斷
  根據病史和典型臨床表現較易作出診斷:第1鰓裂瘻管伴有耳內流膿;第2、3、4鰓裂瘻管在sternocleidomastoid m.前緣中下1/3交界處周圍有外瘻口,扁桃體窩、梨狀窩、食道上端有內瘻口,沿外瘻口向上觸診,可觸及條索狀物往上走。明SD確診斷可以經瘻口行X-ray碘油造影。
治療
  1. 手術切除是根治鰓裂瘻管的方法。
  2. 鰓裂瘻管縫合引流:切除瘻管,逐層縫合傷口並置引流管。
關鍵詞
鰓裂瘻管、淋巴結核、甲狀舌骨、皮樣囊腫、切除瘻管、手術切除
上一篇
下一篇


  • 1

  • 2

  • 3

  • 4

  • 5