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篇名
內科 Case 24
說明
今日案例:
某嬰兒,因“發熱、腹瀉、嘔吐2天”入院。……
敘述
  患兒2天前發熱,體溫37.5℃~38.5℃,嘔吐5~6次,無咖啡渣樣物,大便每日 2~3次,呈黃色蛋花湯樣腹瀉,無膿血便。理學檢查:T38℃,P110 /min,R30次/min,體重 9kg;前囟稍凹陷,咽部可見充血,雙肺及心臟正常。肝臟(-)。腸鳴音亢進。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、診斷依據有哪些?
三、鑒別診斷有哪些?
四、需要做哪些進一步檢查?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  1. 急性腹瀉
  2. 輕度脫水
二、診斷依據
  發熱、腹瀉、嘔吐 2 天。理學檢查:前囟凹陷,咽部可見充血,腸鳴音亢進。

三、需與急性細菌性痢疾鑒別診斷
  急性細菌性痢疾可出現腹瀉、發熱,大便為膿血便,脫水徵不明顯,可查大便常規及細菌培養以明確診斷。

四、為明確診斷,需要進一步做以下檢查
  血液常規、尿液常規、大便常規,大便輪狀病毒檢測,電解質,CRP。

五、治療原則
  調整飲食,預防和糾正脫水,合理用藥,加強護理,預防併發症。
說明
小兒腹瀉病是兒科最常見的疾病之一,6個月~2歲的嬰幼兒發病率高。可分為急性腹瀉與慢性腹瀉:

一、初步診斷
  輕者以胃腸道症狀為主,表現為食慾變差,偶有嘔吐,大便次數增多 (10 次 / 日) 糞便性質改變,無脫水及全身中毒症狀。
  嚴重者胃腸道症狀明顯,常有嘔吐,腹瀉頻繁 (10 次 / 分) 有明顯脫水、電解質及酸堿平衡紊亂,常有發熱、煩躁、嗜睡(甚至昏迷)、休克等全身中毒症狀。
二、慢性腹瀉
  病程長(2 週 ~2 個月為遷延性,超過 2 月為慢性),除腹瀉外,常伴有營養不良,因免疫力低下容易繼發感染。

一般診斷腹瀉需要進一步做以下檢查
一、大便常規
  可見粘液、脂肪滴、紅血球、白血球,或細菌、真菌菌絲和孢子。
二、病原學檢查
  大便培養細菌、真菌和病毒學檢查。
三、血生化檢查
  包括血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂、 CO2CP 和 pH 值、HCO3- 等。
  在病因未明確之前統稱為腹瀉病,病原明確後按照病原學進行診斷,如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、傷寒沙門菌腸炎、大腸桿菌性腸炎、空腸彎曲菌腸炎,輪狀病毒腸炎、腺病毒腸炎、冠狀病毒腸炎、及藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎,真菌性腸炎等。非感染性腹瀉可以根據病史、症狀及實驗室檢查診斷為飲食性腹瀉、過敏性腹瀉及糖源性腹瀉等。

對脫水的評估
對營養不良伴有腹瀉患兒脫水評價不能估計過重,肥胖症患兒則不能估計過輕。
脫水的臨床分度
程度 失水占體重 口乾 眼眶凹陷 前囟凹陷 眼淚 尿量 皮膚彈性 周圍血循環
5% 稍乾 稍凹 稍凹 正常
5~10% 較明顯 較明顯 明顯 較差 肢冷
>10% 明顯 明顯 明顯 極差 血壓低或休克
治療
  治療原則是預防脫水,糾正脫水,合理用藥。
一、飲食療法
  輕型腹瀉以控制飲食為主;母乳餵養者繼續母乳,暫停輔食;人工餵養著,6 個月以下喂 1/2~1/3 稀釋牛奶,按病情 2~3 日後逐漸正常飲食;6 個月以上嬰兒給已經習慣的飲食即可。吐瀉嚴重者可以暫時禁食 4~6 小時,禁食期間不禁水。
  病毒性腸炎多有雙糖?(主要是乳糖?)的缺乏,對疑似病例暫停乳類餵養,改為豆制代乳品,或不含乳糖的奶粉。

二、病原學檢查
  預防脫水可予口服一些湯加鹽溶液,張力 1/3。嘔吐或者輕度脫水者予以口服補液。一般輕、中度脫水給予 ORS,輕度脫水約需 ORS 溶液 50~80ml/kg,中度脫水約需 80~100ml/kg;吐瀉嚴重或者中度以上脫水者則給予靜脈補液。靜脈補液原則是先快後慢,先 NS 再 GS,見尿才能補鉀。
(一) 第一天補液
  1. 補液量和方法
    總補液量按照脫水程度而定,輕度 90~120ml/kg,中度 120~150ml/kg,重度 150~180ml/kg。等滲性脫水給 1/2 張,低滲性脫水給 2/3 張,高滲性脫水給 1/3 張含鈉液,判斷有困難時先用 1/2 張含鈉液。
    一般先予 1/2 總量以糾正累積損失量,在 8~12h 內輸入,滴速 8~ 10m l/kg,重度脫水或者有明顯循環衰竭者用 2:1 等張含鈉液(2 份 NS+1 份 1.4% 碳酸氫鈉)20m l/kg 於 30~ 60m in 內靜滴擴容,其餘累積損失量在 7~12hr 輸完。餘下總量的一半用於補充生理需要量和繼續損失量,在 12~16h 內輸入,每小時 8m l/kg,若能口服者可改為口服補液。
  2. 糾正酸中毒
    酸中毒無需另行糾正。重度酸中毒應另用鹼性液體糾正,如 5% 碳酸氫鈉 5ml/kg 可以提高 CO2CP (二氧化碳結合力) 4.5mmol/L (10vol%)。
  3. 補鉀
    不同程度給氯化鉀,每日 200~400mg/kg 。補鉀前 6 小時內必需有尿,氯化鉀滴速濃度應 <0.3%,8h 以上滴完。補鉀一般持續 4~6 日,嚴重缺鉀者應適當延長。
  4. 鈣和鎂的補充
    足抽搐症或驚厥,即給予 10% 葡萄糖酸鈣加等量葡萄糖液稀釋後緩慢靜注。無效應考慮低鎂血症的可能,給予 25% 硫酸鎂每次 0.1ml/kg 肌注,每日 3~4 次。
(二) 第二天以後補液
需要量按每日 60~80ml/kg,用 1/5 張;繼續損失量約每日 30ml/kg,用 1/2~1/3 張含鈉液,於 12~24h 內靜滴。

三、病因治療
(一) 感染性腹瀉:針對病原選用敏感抗生素治療。
(二) 非感染性腹瀉:如飲食性腹瀉、乳糖不耐受應避免奶類。症狀性腹瀉應積極治療全身性原發病。
(三) 液態療法:恢復腸道菌群生態平衡的用藥。

四、對症治療和輔助治療
  腹瀉患者應該著重病因治療和液體治療,一般不宜使用止瀉劑。舒腹達(Smecta) 製劑適用於各型腹瀉;對於經治療好轉、中毒症狀消失而腹瀉仍頻繁者,可適用次碳酸鉍或鞣酸蛋白。有發熱者予以退熱劑;嘔吐頻繁者用 Metoclopramide 止吐。腹瀉遷延或者營養不良者,應補充多種維生素和少量輸血或血漿,必要時予靜脈營養。
關鍵詞
發熱、急性腹瀉、輕度脫水、腹瀉病、慢性腹瀉、血生化檢查、飲食療法、液體療法、病因治療、對症治療
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