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篇名
內科 Case 20
說明
今日案例：
一位48歲女性，因心悸、手易發抖、多食、多汗、怕熱7個月而住院……
敘述
　　48 歲女性患者 7 月前無誘因出現心悸、手易發抖、多食、多汗、怕熱而住院。近一個月來其雙眼球突出，脾氣暴躁，容易失眠，測量心跳可達 126 次/分，查血糖、尿液常規檢查均無異常。從患者起病以來，每日大便 2~3 次，體重在半年內下降 6kg。
　　理學檢查：T 36.7 ℃，P 100 次/分，R 32 次/分，Bp135/75mmHg，消瘦，皮膚潮濕，淺表淋巴結無增大。雙眼球突出，眼瞬目減少。甲狀腺Ⅲ度增大，質地柔軟，無觸痛，無結節，可摸到震顫，可聽到血管雜音。雙手有細顫。
　　Lab：血液常規：Hb 13g/dL，WBC 7,680/μL，N 70%，L 30%。
請問
一、此患者的初步診斷？
二、診斷依據有哪些？
三、鑑別診斷為何？
四、進一步相關檢查有哪些？
五、治療的原則為何？
解答
一、初步診斷
　　甲狀腺機能亢進(Graves disease)
二、診斷依據
  1. 病史有多食、多汗、怕熱、消瘦、眼球突出等症狀。
  2. 理學檢查發現脈壓差加大，脈率加快和眼球突出徵象，甲狀腺Ⅲ度增大，質地柔軟，有震顫和血管雜音，伸舌和伸手有細顫。
三、需與以下疾病等鑒別
  1. 繼發性甲狀腺機能亢進症
  2. 單純性甲狀腺腫：僅僅甲狀腺對稱性腫大，無痛，質地柔軟、光滑。血 T3 及 rT3 正常。有時碘 131 攝取率增高，但T3 抑制試驗顯示可抑制性。
  3. 神經官能症
  4. 家族性週期麻痺和重症肌無力
四、為明確診斷，需要進一步做以下檢查：
  1. 血清T3、T4、TSH
  2. 甲狀腺碘 131 攝取影像檢查
五、治療原則
  1. 休息，加強營養和鎮靜
  2. 抗甲狀腺藥物(ATD)治療
  3. 放射性131I 治療 (RAI)
  4. 手術治療
說明
　　甲狀腺功能亢進症，簡稱甲亢，是各種病因導致甲狀腺功能增強、分泌甲狀腺激素過多，造成機體在神經、循環、消化等系統各方面代謝亢進為主的疾病。本病是在遺傳基礎上，加上 stress 等因素(如精神刺激等)而誘發的自身免疫性反應所致，並非 TSH 增高導致。
　　現在醫學認為，自身抗體的產生主要和抑制性 T cells(Ts)功能降低有關。Ts功能缺陷導致 Th cells 被致敏，並在 IL-1 和 IL-2 作用下，使 B cells 產生抗自身甲狀腺抗體。

一、病因
  1. 甲狀腺性甲亢：毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)、毒性結節性甲狀腺腫(Plummer病)、自主高功能性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺炎引起的甲亢、新生兒甲亢、甲狀腺癌
  2. 垂體性甲亢：TSH 瘤導致甲亢
  3. 異源性 TSH 症候群：絨毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等，分泌 TSH 樣物質過多
  4. 卵巢甲狀腺腫伴甲亢：卵巢畸胎瘤 中含甲狀腺組織，分泌甲狀腺素過多
  5. 僅有甲亢症狀而甲狀腺功能正常者：醫源性甲狀腺素、放射性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、橋本式甲狀腺炎
　　其中，Graves 病最常見，占甲亢 70% 以上。一般認為，Graves 病是在遺傳基礎上，因感染、精神刺激等 stress 因素而誘發的器官特異性自身免疫性疾病。本病發生與某些組織相容性復體(MHC)也有關，如 DR 4 抗原或 HLA-B 8、HLA-B 46 等。
　　Graves 病中的自身抗 TSH receptor 抗體(TRAb)是一組多克隆的抗體，作用在 TSH receptors 的不同結合點。TRAb 可以分為興奮型與封閉型，如下：

　　臨床表徵並不限於甲狀腺，而是多系統受影響，包括高代謝症候群、瀰漫性甲狀腺腫、眼徵、脛前黏液性水腫。
二、臨床表徵：
高代謝症候群
  1. 高代謝率
    怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多。
  2. 神經、精神系統功能
    神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現為寡言抑鬱、神情淡漠等。
  3. 心血管系統
    心悸、胸悶、氣短、嚴重者可出現甲亢性心臟病。
  4. 消化系統
    稀便、排便次數增多。重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。
  5. 肌肉骨骼系統
    肌無力、萎縮、週期性癱瘓、重症肌無力、骨質疏鬆。
  6. 生殖系統
    女性：月經減少、閉經等；男性：陽痿，偶有乳房發育等。
  7. 造血系統
    周圍血淋巴球及單核球增加，但白血球總數偏低；血小板壽命縮短而造成紫癜；貧血。
  8. 內分泌
    發病早期可使腎上腺皮質功能活躍。 垂體分泌 ACTH 增多，皮質醇的濃度正常，但其清除率加速。影響性腺功能。
甲狀腺腫 多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質地柔軟、無壓痛，可聽到收縮期血管雜音。
眼徵 單純性：
(1) 眼球突出(< 18mm)
(2) 眼瞼裂增寬(Darympl sign)
(3) 瞬目減少與凝視(Stellwag sign)
(4) 雙眼下看時，上眼瞼因後縮，無法跟隨眼球下落(Von Graefe sign)
(5) 向上看時，額頭皮膚不能皺起(Joffroy sign)
(6) 雙眼視近物時，眼球向內側聚合不良(Mobius sign)

浸潤性突眼：
(1) 眼球顯著突出 > 18mm
(2) 理學檢查可見眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限、嚴重者眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、甚至失明
三、診斷
甲狀腺機能亢進診斷
(具備 3 項診斷成立)
  1. 高代謝的 symptoms 和 signs。
  2. 甲狀腺腫，可伴血管雜音。
  3. 血清 FT4增高、TSH 降低。
四、輔助檢查
（一）甲狀腺攝 131I 率檢查：當攝碘率增高，3 hr > 25% 或 24 hr > 45%，且峰值前移，可符合 Graves 病的診斷，但最好測試 T3 抑制試驗，以鑑別單純性甲狀腺腫：
（二）T3 抑制試驗：在正常及單純甲狀腺腫時第二次攝 131I 率明顯下降達 50% 以上，即可被抑制；Graves 病則是 第二次攝 131I 率不被抑制或小於 50%。
（三）TT4：> 12ng/dl 提示甲亢，但受 TBG 影響
　　　TT3：正常值 100 ～ 150mg/dl
　　　rT3：正常均值 50ng / dl
　　　FT4 和 FT3：不受 TBG 的影響。FT4 正常值 10.3 ～ 25.7pmol/L，FT3 為 2.2 ～ 6.8pmol/L
五、 治療方法及其適應症
（一）一般治療：減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，適當休息、補充足夠熱卡和營養物質如糖、蛋白質和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。
（二）甲亢的治療
  1. 抗甲狀腺藥物(ATD)：
    (1) 硫脲類：如MTU、PTU(Propylthiouracil)；
    (2) 咪唑類：如他巴唑(Methimazole=Tapazol，MM)和甲亢平(Carbimazole，CMZ) 藥物治療適應症：
    (1) 病情輕，甲狀腺腫較小者
    (2) 年齡＜ 20 歲，或孕婦、年邁體弱或合併嚴重心肝腎疾病等不適宜手術者
    (3) 術前準備
    (4) 甲狀腺次全切除術後復發不宜用 RAI 者
    (5) RAI 治療前後的輔助治療
    【註1】 停藥指標
    (1) 甲狀腺腫消失
    (2) TSAb 轉為陰性
    (3) T3抑制試驗恢復正
  2. 放射碘(RAI)治療
    放射碘治療適應症：
    (1) 年齡 >25 歲
    (2) 對抗甲狀腺藥物過敏或長期治療無效，或停藥後復發者
    (3) 不宜手術或不願接受手術者
    (4) 中度甲亢
    (5) 非自身免疫性甲狀腺腫
  3. 手術治療
    手術治療適應症：
    (1) 中度或重度甲亢，抗甲狀腺藥物 無效或停藥後復發，或有反應不能繼續使用
    (2) 巨大甲狀腺腫伴壓迫症狀
    (3) 胸骨後甲狀腺腫伴甲亢
    (4) 毒性結節性甲狀腺腫伴甲亢
    (5) 高功能腺瘤
  4. 甲狀腺危象的治療
    (1) 針對誘因治療
    (2) 抑制 TH 合成：首選 PTU ，口服或經胃管注入
    (3) 抑制 TH 釋放：複方碘口服液
    (4) 抑制組織 T4 轉換為 T3 或抑制 T3 與 receptors 結合
    (5) Hydrocortisone 靜脈滴注
    (6) 降低血漿甲狀腺激素
    (7) 降溫及其他支持治療
針對毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves病)療法選擇總整理
各項因素 治療方法選擇
(一) 年齡 抗甲狀腺藥物(ATD)
新生兒和兒童
  1. 首選抗甲狀腺藥物
  2. 如抗甲狀腺藥物(ATD)無效或復發，且甲狀腺腫大顯著，則作手術治療
<20 歲
  1. 先考慮抗甲狀腺藥物(ATD)
  2. 抗甲狀腺藥物無效或復發，或有反應不能繼續使用，則先考慮手術，後考慮 RAI 治療
> 25 歲
  1. 輕度腫大者可以選擇抗甲狀腺藥物(ATD)
  2. 中度以上甲狀腺腫大，或抗甲狀腺藥物(ATD)無效或藥物有副作用而不能繼續使用時，先考慮 RAI，後考慮手術治療。
(二) 其他因素  
伴甲狀腺結節或疑有癌瘤 首選手術治療
高度甲狀腺腫大 首選手術治療
手術後復發 抗甲狀腺藥物(ATD)或 >20 歲者 RAI 治療
甲亢合併妊娠 首選 PTU，因為此藥不易通過胎盤；手術可在妊娠第 4 ～ 6 個月時施行
合併心臟病等 首選 RAI 治療；不適合 RAI 治療者改用抗甲狀腺藥物(ATD)
ATD 後復發 手術或抗甲狀腺藥物治療(ATD)，>20 歲者尚可作 RAI 治療
對 ATD 過敏者 Prapanolol 準備後，<20 歲者手術，>20 歲者考慮手術或 RAI
RAI 後未癒 抗甲狀腺藥物(ATD)或第二次 RAI 治療
伴發白血球低下( <3,000/mm 3 ) 短期 Cotison 使用下繼續使用抗甲狀腺藥物(ATD)；>20 歲者，Cortison 無效時，則考慮 RAI 治療，或 Prapanolol 和碘劑準備後手術治療
甲亢伴浸潤性突眼 首選抗甲狀腺藥物，>20 歲則用 RAI
【註2】 碘劑，少量使用是甲亢的基礎治療之一；過量的碘劑會加重病程或增加復發的可能性。一般僅用在手術前及甲狀腺危象風暴時使用。
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關鍵詞
心悸、手易發抖、甲狀腺、亢進症、甲亢、絨毛膜上皮癌、消化道癌、自身免疫性、放射碘、手術治療
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