內科 Case 8

今日案例： 27歲男工人。頭部外傷伴頭部疼痛7小時，但無昏迷；3小時候後又出現頭痛， 再過3小時已經不省人事而送至急診。淺昏迷，右瞳孔0.3cm,左瞳孔0.25cm，兩側對光反應均遲鈍，右額頂部頭皮挫傷伴有頭皮血腫3cm×2cm ...

　　27歲男工人。7小時前右額頂部撞地，感頭部疼痛，沒有昏迷及各部位出血；4小時前又感頭部疼痛，逐漸加重，以前額部疼痛為主，服止痛藥口服，效果不佳，並出現嘔吐兩次。1小時前出現昏迷狀態，立即送至當地急診:BP176/104mmHg,R12次/分，HR52次/分，淺昏迷，右瞳孔0.3cm,左瞳孔0.25cm，兩側對光反應均遲鈍，右額頂部頭皮挫傷伴有頭皮血腫3cm×2cm，刺激時上下肢均有收縮活動，但左側肢體活動稍減弱。 一. Initial Diagnosis為何？
二. Differential Diagnosis為何？
三. Treatment？
四. 腦內血腫手術適應徵？ 一、 Initial Diagnosis

1. 重型顱腦損傷：右額頂部急性硬膜外血腫
2. 小腦幕切跡疝?
3. 右額頂部頭皮血腫

   【註】

   因為： 有明確外傷史：頭部外傷7hr,右額頂部著地； 意識障礙：7小時前頭部著地，4小時前又出現頭痛，1小時前出現不省人事，出現典型“中間清醒期”； 腦內壓增高，出現BP升高、HR減慢、R減慢，即Cushing reaction； 瞳孔異常：右側瞳孔0.3cm,左側瞳孔0.25cm，對光反應均遲鈍； 出現Pyramidal sign，刺激時四肢均有收縮活動，但左側肢體活動稍減弱； 腦內血腫增加呈淺昏迷；右額頂部頭皮見挫傷?及頭皮血腫，範圍3cm×2cm。 Pyramidal sign為上運動神經元(UMN)損害出現的原始反射。當Pyramidal tract lesion時，大腦失去了對Brain stem和Spinal cord的抑制功能，因此出現踝和腳趾extension的反射作用。1歲半以內baby由於Pyramidal tract尚未發育完全，故可以出現上述Reflex reaction。成年人若出現上述反應則為病理反射，其包括：1.Babinski sign、2.Oppenheim sign、3.Gorden sign、4.Chaddock sign、5.Gonda sign 6.Hoffmann sign

二、Differential Diagnosis

1. 急性硬膜下血腫
2. 腦內血腫：
   因為兩者同有外傷史，血腫多出現於對衝部位，意識障礙持續加重，明確診斷需靠 CT 。

三、Treatments

1. 入院後完備各項相關檢查，且須做急診crain CT 以便明確診斷；
2. 手術前必須先脫用 20％Mannitol 250ml+Lasix 40mg ivdrip；
3. 手術治療：血腫清除術；
4. 手術後應該警惕再出血可能，並予脫水、止血等處理。

四、腦內血腫的手術適應徵

1. 意識障礙程度逐漸加深；
2. 腦內壓監測壓力在20mmHg以上，並呈進行性升高的表現；
3. 有局竈性腦損害體徵；
4. 尚無明顯意識障礙或顱內壓增高症狀，但CT示血腫較大(幕上者＞40ml,幕下者＜10ml)，或血腫雖不大，但中線結構移位＞1cm、腦室或腦池受壓明顯者；
5. 在非手術治療過程中病情惡化者；顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝，硬膜外血腫因不易吸收，都應放寬手術適應徵。

頭部外傷、頭痛、淺昏迷、頭皮挫傷、頭皮血腫、腦內血腫、急性硬膜