內科 Case 7

今日案例： 某男，33歲，C/O：便血、大便習慣改變1年...

　　某男，32歲，1年前無誘因出現少量暗紅色便血，有時次數增多，多為稀便，偶有便秘，有排便不盡感，在當地藥房買痔瘡膏處理，但病情無緩解，體重下降10kg。來醫院做肛門指檢：外痔，直腸內距肛門4.5cm處可摸到一個4×3cm大小腫物，可移動，位於6~9點處(lithotomy position) ，指套退出時有染血。 一. 此病患的初步診斷為？
二. 鑒別診斷有哪些？
三. 須確診前，進一步檢查為何？
四. 治療原則為何？ (一) 疑似直腸癌
(二) 須與直腸息肉病、直結腸良性腫瘤、痔等鑑別
(三) 為明確診斷，尚須進一步下列檢查
　　1、內鏡檢查（直腸鏡），組織病理檢查；
　　2、影像學檢查：CT、腹部超音波。
(四) 治療原則
　　1、直腸癌根治術+術後化學治療；
　　2、支援療法、
　　3、對症治療。 　　大腸直腸癌在全球盛行率不斷攀升，在歐美國家死亡率居癌症死亡第2位。在台灣，大腸直腸癌近年來「急起直追」，根據衛生署統計，不分男女癌症排名上，大腸直腸癌已躍居癌症死亡率第3名，僅次於肝癌、肺癌。

　　目前，醫學界對大腸直腸癌發生原因及致病機轉仍然不清楚，多數專家認為與食物、遺傳相關，有家族史者，罹患腸癌機率比一般人許多高。罹癌初期，多數人並無明顯症狀，往往是腫瘤較大時才出現症狀，如腹瀉、便秘、血便、解便不乾淨、不明原因之體重下降，但腸癌往往可能已經到了二、三期。在台灣，有8成以上癌細胞出現於左結腸。所以衛生署建議「少精緻食物」及「天天5蔬果」--即每天至少吃3份蔬菜、2份水果，並適時補充鈣質，以減少腸道中膽酸、脂肪酸代謝的致癌物質滯留腸道以預防大腸癌發生。另外，一旦自覺不適症狀出現，應早期治醫院做相關檢查，早期診斷及早期治療才是上上之策。

　　一般我們可經由以下的各種診斷技術，可為腸癌進行精確的診斷與癌症分期：

糞便潛血反應	腸癌篩檢
肛門指診	檢查出肛門以上7~10cm的直腸癌
雙對比鋇劑照影	可偵測出大多數2cm以上的病竈
硬式乙狀結腸鏡	可檢查出約50%的結腸直腸癌
可彎曲乙狀結腸鏡	深入深度可達結腸脾曲處
光纖可彎曲結腸鏡	可檢查至盲腸部位，且對小病竈(小於2cm)之檢測較「雙對比鋇劑照影」佳 亦可進行切片病理組織檢查與息肉摘除術
腹部與骨盆腔CT	可判斷結腸癌受侵犯的鄰近組織、淋巴結、或肝臟轉移等，以便做好癌症分期

　　至於已經發生直腸癌病患，就必須在腫瘤尚未轉移前就好相應配套的治療方案。足夠的腫瘤原發竈切除、合理的淋巴結廓清範圍、直腸系膜全切除、及保留盆腔植物神經，減少術後排尿及性功能障礙，是手術必須遵循的原則，其中：

一. 腫瘤原發竈切除：直腸癌治療關鍵在於是否可以保留住肛門。一個理想的保留肛門手術應該具備最小的復發性及最佳的排便控便功能，保留肛門手術一旦失敗，那就談不上病患的生活品質了。1995年，英國研究發現，直腸癌細胞向下腸壁及淋巴侵犯，絕不會超過4公分，且在早期，其下端侵犯更不超過2公分，基於此理論，使得低位的直腸癌切除後保留肛門更加可能。近年來，手術範圍一般是主張切除3cm遠端腸管，特殊類型者如低分化腺癌及黏液腺癌需達5cm，但早期未轉移病例可以切除2cm遠端腸管。至於低位直腸癌保留肛門手術方法有：
(1) 超低前位切除術
(2) 結腸肛門吻合術，
(3) 結腸丁型造袋肛門吻合術。

二. 對不同侵犯程度的直腸癌作骨盆淋巴廓清術，且手術儘量保留盆腔的植物神經，使術後排尿功能障礙及性功能障礙之併發症降低。

三. 合理的直腸系膜全切除術，須做到：
(1) 必須在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離；
(2) 不損傷骶前筋膜，尤其是臟層筋膜；
(3) 直腸系膜的切除平面要低於tumor下緣5cm。

四. 目前研究，術前放射治療或術前併用化療+放療，可以提高「器官保全手術」的機會，使病患免於人工肛門之苦。至於第三期「直腸癌」，術後建議以化療 → 化療+放療 → 化療三階段之「三明治式」輔助性治療來減低復發。若是「結腸癌」術後病理報告提示有淋巴結轉移(即第三期)，則應接受6至12個月以5-FU藥物為主之輔助性化療，以降低復發。晚期復發或轉移性腸癌，以全身性藥物治療為主。目前有抗癌新藥如「抗癌妥(Campto)」，是DNA topoisomeraseⅠ抑制劑，導致DNA無法複製，造成細胞死亡。主要作用在合成期，同時對vincristine及cisplatin等抗癌藥物無交互耐性，做為晚期性大腸直腸癌之第一線治療藥物；另外，「益樂鉑定(Eloxatin)」適用於5-FU 治療失敗之轉移性大腸直腸癌，或其可與5-FU及folinic acid合用，作為第3期結腸癌原發腫瘤完全切除手術後的輔助療法，或是治療轉移性結腸直腸癌之用藥。

五. 追蹤：研究指出，直腸癌手術後加強定期追蹤可改善病患預後；一般建議，對於大腸直腸癌第二、三期病患手術後，應該前面2年的每三個月follow-up一次；到第3~5年時，每半年follow-up一次。 醫師專技考試時很喜歡在直腸癌的Dukes分期衍生出題目，所以各位務必將下表整理熟記！

【註】	直腸癌Dukes分期 分期按癌腫浸潤深度和累計淋巴結情況分4期 A 期 癌腫浸潤深度限於直腸壁內，未超出漿肌層，且無淋巴結轉移 B 期 癌侵犯漿肌層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結轉移 C 期 癌侵犯腸壁全層；或未侵犯全層，但伴有淋巴結轉移 C1期：癌伴有癌竈附近的腸旁系膜淋巴結轉移 C2期：癌伴有系膜根部淋巴結轉移，尚能根治切除 D 期 癌伴有遠處器官轉移、局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治性切除

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