認識原發性膽汁性肝硬化-高點醫護網
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篇名
認識原發性膽汁性肝硬化
說明
觀念剖析
  原發性膽汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis,PBC)好發在40~60歲的中年婦女(男:女是1:9),以北歐地區罹患率特別高,一等親得到這種病的機率大約為正常人的1000倍。病因目前仍不明,一般認為是一種自體免疫性疾病所致,因為患者血中抗粒線體自身抗體(Anti-Mitochondrial Antibody,AMA)及IgM皆升高;本病發展緩慢,主要是肝內膽管進行性破壞,伴隨門脈周圍炎症,最終導致肝纖維化與肝硬化。患者早期症狀輕微,通常有皮膚、鞏膜黃染、皮膚搔癢和脫屑。後期逐漸出現肝、脾腫大,但表面尚光滑,無壓痛。食慾與體重通常無明顯下降。

  臨床上,對於一些原因不明出現的長期梗阻性黃疸,尤其是伴有steatorrhea(由於膽汁淤積和胰腺分泌功能障礙引起)或xanthomatosis患者,更應注意是否有其它Autoimmune disease並存,如RA、Sjogrens syndrome、Scleroderma、Hashimoto thyroiditis;其他可能出現的表徵包括clubbing finger、食道靜脈瘤、外周神經病、骨病變、renal tubular acidosis。
病理
  病理組織學Scheuer分類,能清楚劃分PBC四個發病階段及判斷肝受損情形,有助於預測病情是否有好轉以及預後的判斷。
Ⅰ期:Florid duct lesion。膽管片狀炎症,肝小葉間隔和小葉間膽管受到破壞,可出現肉芽腫。
Ⅱ期:Ductular proliferation。肝門匯管區被破壞,炎症向肝實質擴張,膽管大量增生,門脈周圍纖維化形成。
Ⅲ期:Scarring。纖維條索及肝門匯管區相連,明顯膽汁淤積和 Mallory 玻璃樣變。
Ⅳ期:Cirrhosis。出現堅硬、膽汁染色明顯的再生小結節,形成肝硬化。但肝內外大的膽管均無明顯病變。
檢查
  1. 生化檢查:患者經常是因為驗血時出現異常而被診斷出,一般最早是發現ALP升高。患者的ALP和γ-GT通常是正常值的10倍以上,但GOT和GPT卻可能正常或升高1.5~4倍。疾病早期,BiL一般是正常的,隨著病情進行,BiL逐漸升高。檢查中最具特色項目是AMA(+),其成分是焦葡萄酸鹽脫氫酵素(pyruvate dehydrogenase,PDH),所以抗PDH抗體的陽性率高,也呈高力效價。利用AMA(+)或抗PDH抗體(+)可與自體免疫性肝炎及原發性硬化性膽道炎作鑑別。
  2. 肝穿刺組織病理學檢查:可見到小葉間膽管的慢性非化膿性破壞性膽管炎(Chronic Nonsuppurative Cholangitis,CNSDC)或膽管消失。連續切片檢查以提高診斷率。
  3. 以腹部超音波檢查,確認有無機械性膽道閉鎖、膽道結石、惡性腫瘤、PSC等所引起膽之淤積的各種疾患。
診斷
  可從病史、各種臨床表現、驗血、肝穿刺組織病理學檢查結果(CNSDC是本病早期的特徵性變化)、影像檢查上得到結論。診斷依據:1.中年以上婦女,皮膚明顯瘙癢、肝臟腫大、皮膚黃色瘤;2.CHO明顯↑,BiL輕~中度↑,ALP↑,膽酸↑;3.IgM↑,AMA(+)或抗PDH抗體(+)且滴度高。肝穿刺組織病理學檢查有助於確診。
鑑別
  原發性膽汁性肝硬化(PBC) 原發性硬化性膽管炎(PSC)
性別 男 : 女 =1 : 9 男 : 女 = 3 : 2
好發年齡 多 40~60 歲 多 45 歲以下
病因 可能與自身免疫有關 可能與感染、中毒和自身免疫有關
起病發展 起病隱匿,緩慢發展 起病隱匿,進行性發展
臨床表現 皮膚、鞏膜黃染,可見多處抓痕。肝、脾腫大,表面尚光滑,無壓痛。食慾與體重通常無明顯改變 通常無膽石和膽管手術史,可有漸進性加重的乏力、瘙癢和黃疸,右上腹痛,膽管炎。一般 有食慾減退、體重減輕現象
生化檢查 血脂、膽酸、DBiL、ALP、γ-GT 等明顯↑,GOT 與 GPT 正常或輕 ~ 中度↑。IgM ↑。凝血酶原時間↑。尿膽紅素 (+),尿膽原正常或↓ ALP、γ-GT↑↑,GOT 與 GPT 輕度↑。隨著疾病進展,血 BiL 逐漸↑,血 Albumin ↓,銅藍蛋白 (Ceruloplasmin,CER)↑,H yperglobulinemia,其中以 IgM 升高為多
膽管影像 樹枝狀 串珠狀,不規則
AMA (+) 大於 95% (-)
嗜酸性球增多 少見 常見
血 CHO 增高 ↑↑
肉芽腫(肝活檢) (+) (-)
合併疾病 RA、Sjogrens syndrome、Scleroderma、Hashimoto thyroiditi 胰臟炎、胰臟纖維化、腹膜後纖維化、縱膈纖維化、Crohn disease、RA、Hashimoto thyroiditis
手術所見 肝外膽管正常 肝外膽管病變最明顯、管腔細、無膽石
說明
  原發性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis,PSC)患者多在 45 歲以下,男多於女(3 : 2)。通常無膽石和膽管手術史。本疾病是一種膽汁淤積症候群,感染、中毒和自身免疫可能與本病有關。其特徵是膽道彌漫性炎症和纖維化,導致膽管狹窄。病情呈漸進性加重的乏力、瘙癢和黃疸、右上腹痛、食慾減退、體重減輕等現象,最終導致膽管阻塞(尤以肝外膽管病變最明顯)、膽汁性肝硬化和肝臟衰竭,而膽囊一般不受侵犯,預後很差。可合併胰臟炎、胰臟纖維化、腹膜後纖維化、縱膈纖維化、Crohn disease、RA、Hashimoto thyroiditis。
治療
  PBC 雖然可能是一種自體免疫性病,但對類固醇及免疫抑制劑(如 azathioprine 等)治療結果不令人滿意。目前去氧熊膽酸(UDCA)被認為是唯一有效的藥物,可降低肝細胞內膽酸濃度,抑制膽酸回腸的再吸收,可以延長患者壽命,延長肝移植時機。治療劑量 13~15 mg/kg/d,可延緩肝硬化的發生。另外,使用 cholestyramine 或 rifampicin 可暫時性抑制皮膚搔癢。
預後
  根據研究指出,不論患者先前有無症狀出現,一旦 BiL 逐漸升高,預後幾乎普遍不佳。存活時間不到二年,唯一的方法就是做肝移植。但很特別的是,PBC 病情惡化至出現肝癌的機率卻相當低,大約只有 2~6%,甚至比慢性 B、C 型肝炎、血色素沉著症低,其中以男居多。另外,有研究指出,PBC 似乎可增加其他癌症的發生率,尤其是乳癌。
關鍵詞
原發性膽汁性肝硬化、自體免疫、粒線體、肝纖維化、肝纖維化、肝脾腫大、病理組織學、黃疸、臨床醫學資訊館


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