肝膿腫

　　當人體肝臟受到感染而未能及時地處理而形成膿腫。常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。在臨床上兩者都有發燒、肝區疼痛和超音波提示肝臟腫大等相同點。因此，我們總結歸納這兩個疾病不同點以及常考的考點，大家要做好鑒別。

	阿米巴肝膿腫	細菌性肝膿腫
病史	阿米巴痢疾史	繼發於膽道感染 / 其他化膿性疾病
病原	溶組織阿米巴原蟲	大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌
症狀	起病緩慢，病情較長	起病急速，中毒症狀明顯
體徵	局限性隆起，肝大顯著	肝大不明顯，多為局限性隆起
膿腫	較大，多數為單發性，位於肝右葉	較小，常為多發性
膿液	呈巧克力色，無臭味，可找到阿米巴滋養體，若無混合感染，膿液細菌培養(-)	多為黃白色膿液，塗片和培養大都有細菌
血象	WBC 可↑	WBC 和中性粒白血球均明顯 ↑
血培養	若無混合感染，細菌培養(-)	細菌混合培養可(+)
糞便檢查	部分病人可找到阿米巴滋養體或包囊	無特殊發現
診斷性治療	抗阿米巴藥物如 Flagyl 後症狀好轉	抗阿米巴藥物治療無效

臨床表現：

1. 常繼發於某種感染性疾病，起病較急；
2. 寒顫、高燒最常見，多為弛張熱弛張熱(remittent fever)；
3. 肝區持續性鈍痛，可擴及橫隔肌和胸膜、肺；
4. 乏力、噁心、嘔吐、食慾不佳；
5. 理學檢查：肝區疼痛和肝臟腫大最常見；肝區叩擊痛，肝下膿腫可刺激腹膜，有波動感；

診斷：

1. 根據病史，臨床上的寒顫高熱、肝區疼痛、肝臟腫大等臨床表現；
2. 血球計數、血培養(+)；
3. 肝功能異常；腹水和黃疸提示肝廣泛損害；
4. 超音波為首選檢查，陽性率高；結果顯示肝內出現無回聲或弱回聲病變；病變的邊緣常不整齊或模糊；後壁回聲可有不同程度的增強等表現。
5. X-ray 檢查提示右膈肌抬高，肝影變大，反應性胸腔積水(pleura effusion) ；
6. 超音波探測導引下，施行診斷性穿刺。

鑒別診斷：

1. 肝囊腫：肝囊腫是由於胚胎時期肝內膽管或淋巴管發育異常造成，或是肝臟管道發生退行性改變所致。一般沒有症狀，當囊腫特大時，可能會壓迫胃腸道而引起腸胃道症狀。超音波為首選檢查，顯示肝內有單個或多個液性暗區。AFP 檢查可以用來排除原發性肝癌。無臨床症狀者，定期做超音波檢查追蹤即可，囊腫超過 5cm 大小時，則可考慮在超音波引導下，穿刺吸出液體處理。
2. 阿米巴性肝膿腫：見下描述。
3. 右膈下膿腫：多繼發於化膿性腹膜炎或上腹部大手術後，有寒顫、發熱體徵，但不如肝膿腫明顯努力，右肩牽涉痛(referred pain)較著，深吸氣時尤重。X-ray 顯示右膈下常有液氣平面出現，右側橫膈肌升高，膈肌運動受限；
4. 肝癌：病程緩慢，肝臟進行性腫大，表面高低不平，血 AFP(+)，超音波檢查等有助於鑒別。
5. 膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，疼痛主要在膽囊區，但肝腫大及肝壓痛常不明顯。X-ray 檢查無膈肌升高或運動受限等表現；超音波檢查肝區無液性暗區。

治療：
細菌性肝膿腫必須早期診斷，積極治療。包括：

1. 全身支持療法；
2. 應用大劑量抗生素治療：肝膿腫的致病菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌為常見，故選用有效的抗生素對於治療非常重要。在肝膽沒有解剖結構異常的情況下，最常見的致病菌是 Klebsiella pneumoniae；有肝膽道結構異常，混合菌種如 Escherichia coli 及厭氧菌是常見病原。
3. 經皮肝穿刺膿腫置管引流術(Percutaneous Abscess Drainage)適用於單個較大的膿腫。

應注意，多發性細菌性肝膿腫一般不適合手術治療，這很重要，不要忘了！若必須手術治療，在手術治療中有三點要注意的：

1. 若膿腫已經向胸腔穿破者，也必須同時做胸腔引流；
2. 膽道感染引起的肝膿腫，也應同時引流膽道；
3. 血源性肝膿腫，就應積極治療原發感染部位。

阿米巴肝膿腫絕大多數是單發的，治療上首先考慮非手術治療，以抗阿米巴藥物治療、反覆穿刺吸膿及支援療法為主，大多數的病人可以獲得良好的療效。
若必須手術治療則必須遵守以下適應症：

1. 經皮肝穿刺置管閉式引流術適用於病情比較重，膿腫比較大，有穿破危險者。
2. 切開引流適用於：
   (1) 經抗阿米巴治療及穿刺吸膿，療效不佳，而膿腫無縮小，高燒又不退者；
   (2) 膿腫位於肝左外葉，有穿破入心包的顧慮，穿刺抽膿又怕誤傷腹腔臟器；
   (3) 膿腫伴隨繼發細菌感染，經綜合治療不能控制者；
   (4) 膿腫已經穿破入胸膜腔或者鄰近器官。

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